事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 08:40 登園。体調・機嫌良好。自由遊び(車や木製汽車など)を行う。途中、5か月ぶりに登園し慣らし保育中の子につられて寂しくなり不安そうな表情をする場面もあった。 09:40 午前おやつである牛乳を完食。お茶を飲み水分補給を行う。 10:05 グループタイム参加。手遊び、呼名、絵本を見る。呼名では手を上げ返事をする。 10:15~ 主活動として、マットエリアでブロック遊び(保育士2名配置)や折り紙のコマ回しを押し入れ前スペース(保育士1名配置)で、コーナーに分かれて行う。本児はどちらの遊びにも参加。 10:40 コマ回しのコーナーで遊んでいた子もマットエリアに移り、折り紙コーナーを担当していた保育士1名がその場を離れおむつ交換を始める。2人ずつくらいを連れトイレに誘っていった。 10:45 8名の子どもたちと保育士2名がマットエリアで遊んでいた。本児が片手に汽車の玩具を持ちながら、マットエリアを走って回っている他児の後ろを追いかけるように小走りをした際、バランスを崩し前のめりに転倒。両手をついた状態で止まる。近くで座って全体の様子を見ていた保育士に、泣いて右足親指を触りながら訴えて来たため、両手と本児が気にしている足の指に外傷がないかや可動するかを確認する。特に外傷が無かったのと、その後も激しくは泣いていなかったため、普段眠くなる時間帯であったことを考慮して保育士が抱いて様子を見ていると、そのまま抱かれた状態で入眠。10分ほど眠る。 11:15 給食の時間となったため、抱っこで水道に行き手洗いをした後、自分で席まで歩いて着席。食事を摂る。(主食1/2、副食2/3、汁物(汁のみ)1/3、果物全量) 12:00 食事を終了し、おむつ交換を行った後、自分で歩いて午睡の布団に向かう。痛みを訴える姿はなかったが、寝返りを打たずに15分ほどで入眠する。 13:20 自分で目覚める。痛がる様子や涙を見せる様子はなく布団に横になり過ごす。 14:40 おむつ交換に誘った際、右足親指を浮かせて歩く様子に気付き確認すると、赤く腫れていた。 14:50 園長に報告。親指をつかないことや両方の様子を見比べて、少し腫れている様子から受診が必要と判断。 15:00 レントゲンを撮ってもらえる病院を検討し病院に受診可能か確認した後、保護者(母)に連絡。事故の内容と本児の様子について伝え謝罪を行うとともに、受診の許可を得ようとしたところ、受診予定の病院のコロナ患者の現状について「直近の感染者などいませんか?大丈夫ですか?」と質問を受ける。再度、病院に電話して確認。保護者に折り返し電話をして許可を得る。本児はその間、3時のおやつを食べ水分補給を行う。 15:20 この日は主任と看護師が体調不良で不在だったため、園長は園に残り、担任保育士が付き添いタクシーを使ってA病院へ向かう。 16:00 整形外科を受診。両足のレントゲンを撮り比較。診断の結果、右足親指の基節骨に骨折に近いひびが入っているとの診断を受ける。全治2~3週間。初めの1週間は歩行はしない方が良い。添え木は当てず、人差し指とくっ付けてテーピングする。入浴は湯船には浸からずシャワーで行う。その他の日常生活は普通に行って良い。水遊びも可。その後は週に1回レントゲンで確認後、本児が自分で歩くようになれば様子を見ていくとの診断を受ける。 17:00 痛み止めの座薬をもらってタクシーで帰園。母親に電話で診断結果と本児の様子を連絡。謝罪をする。事務所にてアイシングを行いながら迎えを待つ。 17:40 母親が迎えに来る。改めて謝罪を行うとともに、診断結果やレントゲンの写真(携帯で撮影した物)を見せ説明する。また医師からの日常生活についての注意点なども伝達。明日からの保育について尋ねると、明日はテレワークにしてもらったので家庭で様子を見るとのこと。来週のレントゲン受診については後日、相談することとしベビーカーで17:55降園する。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 8月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 2.1歳児クラス 人数 10 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 1歳 性別 男 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ころぶ 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指) 診断名 骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マットエリアで走り回っている子ども(A児)の後を追いかけようとしての事故だったことから、提供されていた遊びに集中して遊び込めていないと思われる子どもに対して、それを放置したために本児も手に玩具を持ったまま模倣して走り出し事故が起こってしまったと考えられる。 (ソフト面)改善策 毎日を対象に振り返りを行っていたが、走り回ってしまう子どもの行動についてはヒヤリハットにも上げておらず、今回の事故を受けて、最悪のことを想定しての対応について見直し、早めの声掛けや遊びの提供の仕方の改善を検討することとした。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度( )回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度( )回/年 (ハード面)その他要因・分析、特記事項 本児は手に玩具を持って走りだしたことにより、1歳児という年齢もあってバランスを崩しやすかったり、転倒の際、うまく手をついて安全を確保することが難しかったと考えられる。 (ハード面)改善策 玩具を持っての走行や、物の上に立つ行為は危険が伴う可能性が高いので、子どもたちが落ち着いて遊べるよう環境の作り方を再度検討したり、このような姿が見られた時はその都度、危険を知らせたりしていくよう改善していく。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 近くに保育士はおり規定数は満たしていた。それぞれの動きは気づいてはいたが、このような危険があることを想定していないところがあり、前記A児が走っていることを止めていなかったため、本児の走り出しに繋がったと考えられる。 (環境面)改善策 子どもの遊ぶ姿からして、その時使っていた玩具ではすでに集中して(興味を持って意欲的に)遊べていないのではないかの見極めが甘かったため、遊びに飽きてしまって走っていることを放置してしまった。今後は、その都度、子どもたちの様子を見極め、遊びの展開、遊びの牽引などをしっかりと行うことで混乱する時間帯を無くすようにしていく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段から自分で集中して遊びこむタイプではなく、他児の様子をよく見ていてかかわろうとしたり、模倣をしようとしたりする様子があった。この時も楽しそうに走り回るA児を見て追いかけて共感したいと感じたと思われる。 担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 前記A児とそれを追いかけて走り始めた本児を見てはいたが、ここまでの事故につながるという考えはなく、声掛けや関わりが不十分であった。また、走っている状況についても、ブロックで遊び始めてすでに30分あまりが過ぎてたが子どもの集中力を考えての遊びの展開はできていなかった。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)] 本児が転倒した場所から約2メートルほど離れてはいるが、同じ空間にいて近くにいた子どもたちに関わっていたため本児の転んだ音で事故に気付いた。 もう1名は、トイレで他児のおむつを替えていたため、サークル内の状況は把握できていなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 同じスペースで関り見守っていた保育士2名ともに、事故を想定した最悪の状況のイメージがなく、走り回る子への関わりや、集中力を考えての環境整備が行われていなかった。また、見守り方の視線の範囲についても不十分なところがあり、保育士同士の連携も十分ではなかった。 (人的面)改善策 常に最悪の事態も想定に入れながら、環境や子どもの動きを見ていく。また、日頃から視界を広く持ち、保育士同士互いに声を掛け合って、自分から遠いスペースについてもカバーしあって見守りを行っていく習慣を身に着ける。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 30分以上同じ玩具が目の前にあったことで飽きてしまい、その様子に担任が対処しなかったことが原因と思われる。1歳児という発達の特徴を職員同士できちんと理解・共有し、安全に配慮しながら保育を展開していくように指導した。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_035709 データ提供元データ番号 2020_671 初回掲載年月日 令和3年11月1日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11