事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭活動開始時刻:15:30~ 15:45 当該児が園庭で走っている際、滑り台横で転倒し丸太の階段1段目に口元をぶつけ出血。当該児はずっと走り回っていたのではなく、友達が滑り台の階段の上にいるのを見つけ、友達のところに行くために滑り台の左側から右側へ移動するために走っていた。出血箇所:右口元(外傷・口腔内) 15:50 担任1名が本児を職員室に連れてきて看護師がガーゼで止血処置を開始。主任は状況確認を担任にする。 16:00 本児の両親へ連絡。1父に電話がつながり出先のため、母親に連絡をしてほしいと話がある。2母親に状況説明をする。母親と電話がつながり、状況説明。病院の場所が決まったら再度連絡をする旨お伝えする。 16:05 止血処置をするものの出血が止まらないため、かかりつけ医に連絡。形成外科を紹介してもらうものの、その病院に断られる。 16:10 別の担任が職員室に来て子どもの処置を変わり、看護師が近くの病院へ連絡する。主任は事故現場確認と他職員に事故が起きた件連絡及び体制の調整をする。 16:15 5件(かかりつけ医含む)に連絡したが、どの病院も断られたため119番へ連絡。 ・かかりつけ医→他病院を紹介されるも紹介先病院に受け入れが難しいと断られる。 ・他の病院へタクシーで向かうため電話:繋がらない。 ・他3件同様、子どもの外科的処置の可能性があるため且つ、口腔内ということで受け入れNG。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 口腔内挫創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 毎日行う「園庭安全チェックリスト」に今後は遊具のボルトの緩みがないか、ささくれがないかを追記し日々意識をしていく必要がある。施設・玩具の日々の清掃や消毒を行う中で、各職員が危険箇所や玩具の破損、不備がないかを意識することで一日一回の安全点検以外に細かな安全チェックの機会を増やし、日々の取り組みとして定着するよう昼会議で確認をしていく。 園内また月案会議でのヒヤリハット・事故報告の報告時に施設内や公園での危険箇所について確認をし、全体周知をすることで保育者一人一人がリスクを自覚し指導計画を作成する。
      (ソフト面)改善策 ①危険箇所の把握と大人の見守り方の改善 2日間の全体会議にて実施済み ②事故防止マニュアルの回覧確認の実施 ③3月3週目までに統括園長による、各クラス緊急対応研修を行う ④職員研修内で園内ハザードマップの作成する ⑤P:指導計画を実施する中で、D:ヒヤリハットを集め、C:ハザードマップを共有・更新、A:ヒヤリハットをもとに保育体制を改善する(PDCAをまわしリスクマネージメントにつなげる)
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1)回/月 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1)回/月 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1)回程度/月 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 地面は人工芝で濡れていたり、玩具が落ちているということはなかった。また人工芝が盛り上がったり剥がれている様子はなかった。 遊具は約1年前にに設置された。特にささくれや腐食等はなかった。 当該児が走っている際、滑ったまたはバランスを崩したなど何かしらの原因で転倒。転倒した先に遊具があった。
      (ハード面)改善策 ①今回の怪我をしてしまった箇所のカバー 対応済み ②他にも危険と思われる箇所の洗い出しとその対策  ※全てカバーや排除ではなく子どもの遊びを保障するためにも大人の見守り方や立ち位置により怪我防げるようにする。 ※全職員共通意識ができるよう、危険箇所の写真または図を作成し、共有する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 戸外に11名の園児がおり、担任1名、フリー職員2名、室内から戸外を見ていた担任1名がいた。おやつを食べている子の対応をしている担任もいた状況であったが、人数の少ない方にフリーが付き担任は戸外の人数が多い方につくべきであった。
      (環境面)改善策 ①配置人数だけではなく、園児のことを把握している担任が人数の多い方に付くように改善する。※雑務掃除や帰宅準備などはフリー職員にお願いをする
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] いつも通り戸外で楽しそうに過ごしていた。 いつも仲良くしている男児が滑り台に登りはじめ、その子を見ていたためその子のところに行くために滑り台の反対側から転倒場所に走っていったのではないかと目撃者は推測。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 2番目に近くにいた職員が現場目撃者であった。その職員も階段に登る別の児童が落下をしないよう、下からサポートをしながら当該児のことを見守っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 一番近くにいた職員は他児童がトラブルにならないように、平均台を含めコンビカーを中心に注意を払っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 一番近くにいた職員はトラブルにならないように平均台を含めコンビカーを中心に注意を払っていたが、園児が集団で遊んでいる場合は全体を見回しながらその箇所も見守っていく必要がある。
      (人的面)改善策 ①園児を見守る配置体制の確認を改めて行う。 ※死角になっていないかの確認や危険箇所と認識している場所は担任やリーダーなどを配置する。また、職員間での子どもの位置を把握するなど、声の掛け合いを徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035951
    データ提供元データ番号 2020_914
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11