事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:5歳児11名がとび箱の前段階として、保育士がかがんで丸くなり背中を飛んでいた(馬とびを行っていた) 保育従事者のいた位置、行っていた役割:保育士の背中を飛び越す(馬飛びをする)チームと、巧技台で練習するチームに分かれそれぞれ1名ずつつ保育士がついていた。当初、馬飛びを担当したのはフリーの保育士で馬役になっていた。巧技台の練習には担任の保育士がついていた。 当該児童の様子・活動状況:他児らと楽しそうに、時折ふざけながら連続して保育士の背中の馬飛びを連続して跳んでいたが、当該児が跳ぶときは跳び越せるように高さを低く設定していた。 他の園児の様子・活動内容:流れるように順番に馬飛びを楽しんでいた。 <以下時系列> 10:00 準備運動として幼児全体でリトミックを行う 10:47 年長児のみ馬とびの練習を開始 10:53 飛び越せる子・飛び越せない子に分かれ、2か所で馬とびと巧技台での基礎練習をする 10:59 当該児は跳び越せるグループで保育士の背中を跳び越していたが10回跳んだところで跳び越した瞬間に転倒(右手のひら➝肘の順に打撲)フリー職員が右腕をさすったり、痛みを訪ねたりしたが、大丈夫との返事でその後も継続して7回馬とびを続ける 11:05 フリーと担任がパート交代したところで再度痛みを訴えたため、看護師に見てもらう(腕が曲がる・グーパーができることを確認)
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児
      人数 11
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 0
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 11
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項 普段は幼児3クラス合同で保育をしているが、この日は5歳児のみ跳び箱の練習を行っていた。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右ひじ関節骨折(ひび)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 5歳児クラスに2名の保育士の配置は十分であるとは言え、マットを敷かずに跳び箱をしたことは不注意であったと考えられる。また準備運動からの時間も長く疲れが出ていたと思われる
      (ソフト面)改善策 体育運動をする際には、マットを敷く、数か所ではなく一か所で行い、必ず見守りを置き、怪我の対応にすぐに対処できるようにする。 マニュアルへの追記検討を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(随時)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(随時)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 馬とびは何度も経験しており保育士も子ども達も跳び越せると油断していたと考えられるし、常に危険と背中合わせであることを忘れていた 5才児といえども、個々の体力を考慮する必要があった
      (ハード面)改善策 ・運動の際には時間配分を考える ・子どもが運動をする際には、一人ずつ丁寧な対応ができるよう余裕を持って行う
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 何度か経験していることなので今回もできるという甘い考えが発生した。また、2か所で行ってしまったことで、子どもの姿が把握できていなかったことも原因と考えられる
      (環境面)改善策 運動を行う際の危険をよく考え、今後は実際に子どもの指導をする保育士の他に見守りを徹底していく
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 楽しく馬飛びをしていたが回数を重ねるごとに疲れがあったようで、基本的な跳び方(両手をしっかりとつく等)ができていなかった
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 2か所で行動していたことにより、自分の担当児だけに目を向けたことと・馬役の保育士が下を向いていたために対象時の異変(痛み)に気付くのが遅れた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 巧技台の方の保育士も、対象児の転倒は目に入ったが、先輩が対応している安心感があり直接対応していなかった。対象児の症状を直ぐに聞いてあげられなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任とフリー保育士が十分に子どもたちを理解し慣れているクラスであった為、2名でも大丈夫であろうという安心感で任せていたことが当該児の症状の把握が遅れた原因と考えられる
      (人的面)改善策 運動の際は必ず1か所で行うようにし、他の1名は全体を見渡せるように配置する。必要であればもう一人配置できる環境で行う
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035964
    データ提供元データ番号 2020_927
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11