事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:3、4、5歳児は縦割り5チームに分かれそのうち2チームが園庭で遊ぶ。数人で鬼ごっこをしていたところ、固定遊具のカウンターテーブル（横幅82ｃｍ縦幅20ｃｍ高さ50ｃｍ）をまたごうとして体勢を崩し転倒する。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:鉄棒の横に保育士1名と保育補助者1名が別件の報告を行っていた。遊具手前側に保育士1名、別の遊具側に保育士1名が子どもの動きに合わせて動いていた。 当該児童の様子・活動状況:鬼ごっこにに参加しており、鬼から逃げようとしていた。 他の園児の様子・活動内容:それぞれ好きな活動（鉄棒、遊具、虫探し、鬼ごっこ等）に参加していた。 ＜以下、時系列＞ 10:20　3、4、5歳児は縦割り5チームに分かれそのうち2チームが園庭に出て遊び始める。 10:22　鬼ごっこを始める。全員遊具に登らず、遊具の周りを走りまわっている。 10:35　鬼から逃げる際、固定遊具のカウンターテーブルをまたごうとして体勢を崩し転倒する。当該児が転んだことを、他児が遊具手前側の保育士に伝え気が付く。当該児は泣いておらず、保育士が様子を尋ねると腕が痛いと訴える。明らかに腕が変形している。 10:40　園長へ報告後、園長がすぐに母に報告し受診することを伝える。その間アイシングをする。区役所へ報告。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 24
      クラス構成
      • ３歳児 7
      • ４歳児 8
      • ５歳以上 9

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別 男
    被害者特記事項 3,4,5歳児は縦割り5チームに分かれそのうち2チームが園庭で遊ぶ。数人で鬼ごっこをしていたところ、固定遊具のカウンターテーブルをまたごうとして体勢を崩し転倒する。当該児は普段から予期せぬ行動をとることがあるため特別な配慮を必要としていた。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 右前腕橈骨、尺骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　数　)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員配置は十分であったが別件の報告事項があり、配慮の必要な当該児から目をはなしてしまった。当該児から離れる時は職員同士声を掛け合い見守れる体制をとるべきであった。
      （ソフト面）改善策 縦割り2チームの中には年少児、配慮児が数名いたため、当該児だけを1対1で見守ることは難しかった。十分であると考えていた職員配置も今後状況に応じて考えていかなくてはならない。また、担当保育者が離れる時は必ず声を掛け合い全体でフォローし、見守れる体制を整えていく。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　12　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　12　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　12　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 固定遊具のおいてある地面は土であり、草も生えているため、転倒での骨折を予測できていなかった。50ｃｍの高さの危険性も認識しておかなければならない。
      （ハード面）改善策 遊具のカウンターテーブルをまたごうとして体勢を崩し転倒した今回の事例は初めてであったが、どんなことも想定して危険を察知しておかなくてはならない。遊具の使い方等についても伝えていく。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 園庭の高い遊具には誰も登っておらず、保育者も危険な要素があることには気が付かなかった。
      （環境面）改善策 子どもの動きから危険を察知し落下、転倒などなど起こらないよう遊び方について再度検討し、動きが激しくなり過ぎないよう声掛けをしていく。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 鬼ごっこを楽しんでいたが、とっさにいつもは通らないところ（カウンターテーブル）をまたごうとしてしまった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 別件の報告があり鉄棒付近へ移動する。普段通り鬼ごっこをしている姿を見てはいたが、死角となるところで、予想外の行動をとっている該当園児の姿を見落としてしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 鉄棒付近で2名は別件の報告を行っていた。もう1名は別の遊具の様子を見ていた。もう一名は鉄棒と遊具の間で当該児童の動きは見ていたが、こちらも死角に入り当該児を見落としてしまう。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 遊具と言えば転落の危険という認識が強く、高い所に登っていない場合の危機管理不足。低い所でも転落、転倒の可能性があることが意識できていなかった。
      （人的面）改善策 上記の要因、分析を職員全員で確認し、危険予測をしっかりとたて、子どもの動きに合わせた死角をつくらない配置にしていく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035972
    データ提供元データ番号 2020_935
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/5歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容:16:00～園庭で3歳児7名、4歳児11名、5歳児12名で、砂場・鉄棒・サッカー・遊具等の自由遊びをしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:砂場に1人、テラス付近で保護者対応1人、足拭きタオルを保護者へ返すために保育室に入る1人、3歳児の鉄棒を見守っていた保育者が園児の目に砂が入り水道へ目を洗いに移動1人（計4人）。よって鉄棒を見守る保育士が不在となる。 当該児童の様子・活動状況:他児とサッカーをした後、鉄棒に移動。 他の園児の様子・活動内容:活発に活動していた。本児と5歳の他児2名は、3歳児の遊び終えた鉄棒で遊ぶ。 ＜以下時系列＞ 17:07 鉄棒付近で3歳児と鉄棒遊びをしていたにいた保育者は、3歳児の目に砂が入ったため、13ｍほど先の水道に行き、3歳児の目を洗っていた。本児は、まだ、ボール蹴り遊びをしており、鉄棒付近にはいなかった。本来、鉄棒付近は、無人にならない、または子どもがいないことが視界に入るような体制であるべきだったが、保育者は砂場にいる保育者へ声掛けをしなかった。 17:10　2月に新設した鉄棒で足をかけて身体をぶらぶらさせていたが、手が滑り高さ90㎝の鉄棒から落下した。右肘を地面について転倒した。本児は、その場所で泣いたり、苦痛を訴えることもなく、テラスで保護者対応をしていた保育士のもとへ13mほど歩いて行く。保育士の声がけに反応しなかったが、右肘が腫れ、出血と骨が見えていたため、事務・医務室へ静かに連れて行く。 17:15　担当保育士は主任に報告し、主任より園長へ報告。

ころぶ/５歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：午前11時5分頃から、4歳児18名、5歳児16名が園庭で外遊びをしていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：担任保育士Ａはジャングルジムの横で子ども達を見守っていた。保育士Ｂがブランコと鉄棒の横で、子どもに対応していた。保育士Ｃはジャングルジムとブランコの横で子どもたちを見守り、保育士Ｄは排泄の介助から戻りテラスから子ども達の様子を見守っていた。 当該児童の様子・活動状況：鉄棒に腰掛けていて降りようとした。 他の児童の様子・活動内容：ジャングルジムやブランコ、鉄棒や雲梯をする子に分かれていた。 【時系列】 11:05　子ども達は園庭で好きな遊びを始めた。 11:19　当該児は鉄棒に腰かけていた。 11:20　当該児は鉄棒（高さ75ｃｍ）から降りようとした際にバランスを崩し、地面（ゴムチップ敷設）に右ひじをぶつけた。保育士Ｂに痛みを訴え、担任保育士Ａが付き添い主任と園長に報告。受傷の可能性があるため、通院を決める。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：3、4、5歳児合同での自由遊び。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：園庭には3名の保育士が3ｍ間隔ぐらいでいたが、それぞれに数人の他児に関わっていた。直角に曲がっている園庭には、現時点では子どもは本児1名のみだったので、本児には行動をともにしていた保育士はおらず、転倒の瞬間は目撃してない。他3名の保育士は保育室内で登園児の対応等をしていた。 当該児童の様子：直角に曲がっている園庭の奥で1人で遊んでおり、保育士が倒れている本児を発見し声をかけると、すぐに本児は起き上がり、保育士に右肩が痛いと伝えた。 他の児童の様子・活動内容：砂場、鉄棒、園庭を探索する子など自由保育中。 【時系列】 08:45　園庭（ゴムチップ）に倒れていた本児を保育士が見つけ、「大丈夫？転んだの？」と声をかけた。本児はすぐに起き上がり、保育士のところへ来て右肩あたりが痛いと訴えた。その場で両腕を上げられるか聞くと、右腕の痛みがかなり強く上げられなかったので、すぐに園長、主任へ報告した。 09:00　保護者へ電話で怪我の状況、通院の了解について報告。 09:30　主任が付き添いで整形外科へ受診。 10:25　再度、保護者へ電話をし、傷害部位の報告。 11:00　帰園し、給食を食べる。 12:00　保護者、園に到着。園長、主任、担任で謝罪をするとともに、診断の状況を伝える。 12:20　本児、母親と降園。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:25　子どもたちは、コーナー遊びを始めた。当該児は平均台遊びに参加していた。 10:45　個人の飛び越えられる高さを考慮し、高さを変えながら遊んでいる中で、当該児から助走をして飛び越えたいと申し出があった為、余裕をもって飛び越えられる高さ(３０ｃｍ程度)に設定し、1回目は問題なく飛び越えることができた。 10:50　1回目と同様に2回目にジャンプをおこなったところ、着地後にバランスを崩して転倒し、手を付けずにマットの上に左うでから落下した。そばについていた保育士Aが腕を確認したところ左前腕部が湾曲しており、骨折の可能性が高い状況であった為、当該児の腕を支えて付き添い、他の保育士に声を掛け、保育者Ｃが看護師と園長を呼びに行った。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後4時頃から園庭遊びをしていた。園庭の遊具で10人程の子どもたちが遊んでいた。サイド部分から転倒しないよう1名の保育士がついていた。保育士がその場を離れる時は、他の保育士に声かけをして交替していた。ついていた保育士が保護者から声をかけられ、他の保育に声かけずに離れてしまい、その間に本児がサイド部分から転倒し（丸太2段目132ｃｍの所から落ちる）、手をついたところ、身体の体重がかかり骨折してしまう。転落後、保護者に連絡をいれ、近隣の整形外科を受診。その後、紹介を受けた病院で再度受診した結果、応急処置がなされた。

ぶつかる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日の朝、児は通常と変わらない様子で登園。 10:45　クラスで外遊びを開始し、遊具の使用等各自好きな遊びをする。 11:05　児が鬼ごっこを他の園児としているところ、逃げている途中で大型遊具（滑り台）に衝突した。衝突時に左腕を強打し、その後転んだ時に左手をついた。 11:10　職員室にて看護師が処置。その時点で左腕が変形していたため、救急車を要請し、保護者に連絡。緊急処置として丸めた新聞紙を当て木にし、負担がかからないように首からタオルをかけた。 11:15　救急車到着。 11:30　状況を救急隊員に伝え、●●病院に向け出発。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:30　戸外遊び中に、4歳児2名、5歳児4名のグループで鬼ごっこをしていた。大型の総合遊具の上を走り回っていたため、保育者が「走ると危ないよ。」と声をかけたが、遊びに夢中になっていた。本児が昇降ネットの部分から走り下り、ネットに足を引っ掛けて転倒し、左腕を強く打った。大型遊具の昇降ネット付近に一緒に遊んでいた園児6人が集まり、本児が泣いていた。 14:35　保育室前まで歩いて移動するが、「痛みが腕に響く。」と泣く。 14:37　担当保育者が様子を確認する。痛みが酷く続いていた。 14:40　園長に報告。 14:43　母親に連絡。怪我の報告と受診の旨を伝える。 14:55　祖母と担当保育者が立ち会いのもと●●病院受診。骨折が判明する。小児の対応は不可のため、●●病院に転院する。 17:32　状況確認のための電話を入れる。祖母立ち会いのもと、●●病院を受診。治療のため入院。全身麻酔で手術を受ける。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    昼食後の自由遊びの時間帯に、園庭で当該児童と友達の3人で鬼ごっこをしていた。当該児童が園庭を走っていて、園庭に設置している平均台（可動式）を飛び越えた際、バランスを崩し転倒した。腕を抱えて痛みを訴えたため確認したところ、腕の変形を認めた。受診が必要と判断し、保護者へ連絡し、病院を受診。レントゲン撮影の結果、「骨折による変形があり、手術が必要」との診断。 【翌日】 手術前検査のため受診したところ主治医より「プレートとボルトによる固定と、ピンによる固定の手術となり、入院期間は5日間の予定」との説明があった。

ころぶ/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11時頃、園庭で同クラス全員が外に出て遊んでいた。ブランコやアスレチック、三輪車に分散して遊び、砂場付近には６名ほどの園児が遊んでいた。園庭に４人の見守りが各遊具について見守っていた。本児は長袖長ズボンに園庭用運動靴を着用。園庭南側にある砂場の砂を小さな桶に入れて、そのすぐ西側にある木製の小さなハウスに運ぶという遊びをしていた。本児は空の桶を持ったままハウスから砂場に戻ろうと砂場に向けて歩いていた際、砂場とハウスの中間にある約直径1Mの円柱状のコンクリート製の台（地面からは20ｃｍほど出ている）に乗ろうとして右足を台に置いた際、踏み外して前方に転倒。その先にあった砂場を囲っていた木製の直径１５㎝ほどの丸太を繋げたような囲いの縁に右眉と右頬が当たり、右眉尻付近にひっかいたような1ｃｍ程の擦り傷と右頬に5ｃｍ程のＳ字状の傷が出来た。担当職員は砂場から少し離れたところで砂場全体を見守っていたが転倒時には支えるのに間に合わなかった。アスレチック見守り担当職員も本児の2Ｍ程のところにいたがアスレチックを見守っていた。事故発生後すぐに医務室に行き看護師が確認。顔面のケガでもあり、止血しながら保護者に連絡（11：15頃）。念のため受診をしてほしいとのことで、ガーゼ保護し●●クリニック（形成外科）へ受診（11：30頃）した。 ●/●再受診。跡が残らないように経過観察のため、２週間後（●月）に再度受診予定。

落ちる/５歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    14:00　園庭にて自由遊びをしていた。本児は他児とは関わらず1人で遊ぶ。 14:15　泣いている園児を職員が発見。職員室に連れていき、園長が左ひじの変形を確認。腕を少し曲げている方が楽というので、その状態で冷やす。整形外科に連絡。園児に状況を確認。園児はキノコ型の遊具の中に入り、地面から1メートルほどのところに登って、降りようとしたら身体が回ってしまい、肘から落ちたと説明。保護者に連絡した。 15:00　病院で合流。園長が担任と園児を搬送し、担任が付き添う。 16:00　受診終了。しかし他の病院を紹介された。 17:00　2か所目の病院で受診したが対応できないとの回答。園長が3か所目の病院に連絡し受診許可を得た。 18:30　園児、保護者、職員2名が病院に到着。受診後、応急処置。右上腕骨顆上骨折と診断され、翌日、手術施行。