事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後6時20分、2階の1歳児室にて発生。当日の健康状況は良好。発生時子どもの人数は0歳~2歳9名保育士3名で保育にあたっていた。(保育士の位置保育士1子どもをみながらおもちゃを片付けていた。保育士2おむつを片付けたり戸締りをしていた。保育士3遊んでいる子についていた)出窓の所で本児ともう一人の2歳児が出窓の所の段差(34cmほどの高さ)に登り、月を見ていた。本児は降りようと振り向きバランスを崩し落ちる瞬間に隣の子の肩に手をかけたため隣の子も落ち、本児の足の上に隣にいた子が落ち足に乗ってしまった。危ないと思い保育士1が駆け付けたが間に合わなかった。すぐに痛いと泣きだし話せる状況でなかったため落ち着くまで様子をみて、合流保育のため、18時30分、抱っこで1階幼児の部屋に降りてくる。その後も痛がったため職員会議中の看護師を呼び、冷やし始める。徐々に腫れてきたため、母親と連絡を取り、開いている病院もないため母親の判断でその日はそのまま帰る。夜は眠れたが、朝はまた痛がっていて、腫れているため、病院に連れて行ってほしいと母親から言われたため、園看護師と園長と病院に行った。病院でレントゲンを撮った結果骨折していたことがわかる。病院でシーネと包帯で固定された。母親は看護師のため痛みがどれくらいかわかるようで「病院でもらえたら痛み止めをもらってください。」と言われたため、痛み止めをもらった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 0歳児 4
      • 1歳児 2
      • 2歳児 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右第2,3,4中足骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度 ( )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 今回の事故を受けて改めて、子どもたちの動きの予測をより危険な行動となるように考え、日ごろから話合うことが大切だと思う。
      (ソフト面)改善策 事故が起きた時すぐに当事者(そこにいた職員)と看護師、園長、副園長で話し合い具体的にどこが原因だったかを明らかにし、それを、職員全体の共通認識にする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(2)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 点検はしていたが、危険という認識がなかった。
      (ハード面)改善策 今乗れるようになっている窓枠のところをアクリル板などで覆い、乗れないようにすることを検討中(今現在は養生板を張っている)
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 18時に0歳児が降りてきて、0,1,2歳児の合同保育となった。保育士①子どもをみながらおもちゃを片付けていた。②おむつを片付けたり戸締りをしていた。③遊んでいる子についていた。
      (環境面)改善策 遊んでいるときの子どもの様子から保育士がつかなくてはいけないところをしっかり把握してつけるよう話し合い共通認識とした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 事故の前から、風船遊びなどしていて、興奮をしていて、走ったりしていた。走るのを止められ、2歳児Eと一緒に月を見に出窓へ向かった
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] おもちゃだなの向こうから、おもちゃを片付けながら、本児たちの行動を見ていたが、危ないと思い、本児のいる出窓の方に行ったが、間に合わなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 一人はおむつの片づけ、窓閉めを行っていた。もう一人は、別の場所で子どもと遊んでいた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもが分散して室内で遊んでいたので、大人は箇所ごとにしっかりつかなくてはいけないところ、かたづけや窓閉めをおこなってしまった。
      (人的面)改善策 その都度、自分のいる位置を確認し、全体で見えてないところが無いよう声を出して確認し合う。窓閉め、おもちゃの片づけは、子どもたちが1階に行ってからおこなう。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 高さのある場所に上っていたら当然職員はそばに付くことが必要だったが、今まで事故がなかった安心感からか目視で済ませてしまった。また、各々の職員の動きに関しても、今やらなくてもいいことを優先したことに要因があると思われる。夕方の保育時間という点では、子ども達の疲れや0~2歳児の異年齢保育ということにかなり配慮しながらの保育が望まれる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036121
    データ提供元データ番号 2020_1084
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11