事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	5月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	4.3歳児クラス
  人数	24
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	4
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	1

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	右上腕部骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　 ２　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	3歳児在籍25名中、配慮が必要なお子さんが3名在籍している。（うち1名が怪我をした本児）主担任の他に3名の保育補助がいるが、主担任以外の3名のうち2名は配慮が必要なお子さんに常時1対1でついており、もう1名はクラス全体の補助をしていた。怪我をした本児は危険行為が日頃から多かったが、特定の保育者をつけておらず、咄嗟の危険行為に対してすぐに対応ができる職員体制にはなっていなかった。
  （ソフト面）改善策	配慮が必要なお子さん3名の担当分担を明確にする。今まで怪我をした本児には、加配保育士がついていなかったが、危険行動に対する対応や気持ちが高ぶった際の対応など特定の保育士が担当することとする。加配の保育者は勤務時間もバラバラ（①9:00～17:00②9:00～14:30③8:30～14:00）なため、夕方など空白の時間が生じないよう職員間の連携も併せて行っていく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	週1回
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	毎日
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	毎日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	窓枠の棚は子どもが腰かけるのにちょうどよい高さで、毎年登ってしまう園児が多い。窓枠の棚は昇降式ステージの構造上取り除くことが不可能なため、登る場所ではないことを繰り返し伝え、指導している。窓枠部に子どもが登れないような工夫をすることがヒヤリハット検証時に検討されたが根本的解決には至っていなかった。
  （ハード面）改善策	窓枠の上に、お花紙で作った花を置き、視覚的に上がってはいけない場所であるという意識づけをしていく。構造上窓枠部の撤去は難しいため（昇降式ステージの構造上）園児には繰り返し登ってはいけないことを伝えていく。子どもたちが高いところに登りたいという欲求を満たせるよう遊びの中に意図的に組み込んでいく。（巧技台やゲームボックスなど）

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	クラス担任4名全員が片付けに加わっており、片づけることに集中し、子どもの行動予測が十分にできていなかった。
  （環境面）改善策	子どもたちと共に片付けをすることも大切なため、片付けをする保育士、全体の流れを把握し、次の行動を指示する保育士と分担を明確化する。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]片付けを切り上げ、仲の良い友達と遊戯室内を追いかけっこをしていた。自宅でも、園でも机などの高いところに上ることが多く、気持ちが高ぶった状態で、高いところに上ることは想定ができる状況だった。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]巧技台の片付けをしていた。次の活動に移る前に危険が生じる大きな平均台などを片づけておきたいという思いから、片付けを切り上げ遊び始めた本児の姿に気づくことが遅くなった。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]積み木やボールなどを片付けていた。窓枠に登った本児をすぐに発見し、下りるよう声をかけたが、声掛けをしたまま他の玩具の片づけを始め、窓枠からきちんと下りたかまで確認できていなかった。危ないのでジャンプをしないようにというところまで声掛けできていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	気持ちが高ぶった際に、危険行動など行動に見境がなくなることが多い。また、友だちの行動に影響されやすいことや、大人の反応を試したり気をひくような行動も多く、そのような特性を十分に理解した上で、適切なかかわり方をしていくことが必要。
  （人的面）改善策	本児の行動の特性を理解し、危険な行動が見られた場合にはすぐに側で最後まで見届けるよう対応をする。大人の反応を見て、あえて危険なことをすることもあるため、声のかけ方や関わり方の工夫をする。また、周囲に影響されやすいことから、クラス内で落ち着かない雰囲気がある際にはクールダウンの時間を作るなどし、危険の回避を行う。本児の特性を職員間で情報共有し、どの職員でも衝動的な危険行動にも対応できるようにする。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	・活動の切り替わりの時間帯で、クラスの担当職員が全員、片づけに集中してしまい、子どもたちの見守りが不十分であった。 ・危険な行動に気付いた際にも、すぐに対応せず放置したことは、危機意識の不足と思われる。 ・園内の危険な個所に対して、早急に改善を行う必要があった。 ・子どもたちの気持ちや行動を受け止めながら丁寧な関わりをし、安全に保育を行っていく事が重要である。

保有機関情報

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その他