事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:25 大型遊具の雲梯で遊んでいた。女児は雲梯の2~3本先をつかもうとし、手を伸ばしたがつかめずそのまま転落したと女児本人からの報告で知る。保育士1名は大型遊具で遊んでいた園児の体調不良に気づき対応をしていた。もう1名は水分補給のため大型遊具から離れたところで園児を集めていた。 10:35 看護師に報告。左肘の痛み、腫脹あり。肘の屈伸は可能だが痛みあり。左手指のしびれなし。 10:44 保護者に状況説明し病院受診の承諾を得る。 10:58 病院到着。レントゲン撮影の結果、左上腕骨外顆骨折と診断される。シーネ固定をする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.4歳児クラス
      人数 16
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨外顆骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故予防に関する研修が未実施であったこと。
      (ソフト面)改善策 事故予防の研修会を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      (ハード面)改善策 遊具の点検は、今まで通り実施する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 水遊びの予定だったが、気温が低かったため戸外遊びに変更した。久しぶりの大型遊具での遊びで、注意事項を園児に再確認していなかった。
      (環境面)改善策 大型遊具の遊び方について毎回注意喚起をする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]雲梯は普段から遊んでいた遊具だった。雲梯にぶら下がることを楽しんでいたが、2~3本先の所まで手を伸ばし、つかもうとしたがつかめず転落した。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]大型遊具にいた保育士は体調不良の園児の対応をしていたため、転落の様子を見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]湿度の高い日だったため、戸外遊び中、何度も声掛けを行い、水分補給と休息を行っていたが遊びに夢中で水分補給をしない園児がいたため、水筒のある場所について一人ひとりが必ず水分を摂るか確認していたため転落の様子を見ていなかった。
      (人的面)改善策 大型遊具から離れる際、必ず他の保育士に声をかけ、遊具周辺から保育士が離れないよう連携をとることを徹底する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 指導監査において人員配置に関する指摘事項はなし。体調不良児の対応中に発生した事故ではあるが、本件のように大型遊具から落下した場合を想定し、応援を頼む等の対応も必要であった。また、園児に対して、大型遊具で遊ぶ際に繰り返し注意喚起をすることも有効であると考えられる。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036144
    データ提供元データ番号 2020_1107
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11