事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:14 本児は戸外遊びから入室中に一人で固定遊具(太鼓橋)へ向かう。 周りに他の児童が遊んでいる中、太鼓橋の内側で端からぶら下がり、腹部を太鼓橋へ向けて足を使って上へ登る。登っている最中は、他の児童と交差することなく、体をのばして上に上りきったときに掛けていた両足を離したため、振り子のように両足が振れ、反対側に行った際に手が離れ、うつぶせ状態で落下してしまい、顎と口を地面で打ってしまう。 泣いている本児に保育士が駆け寄り、押さえていた口元を確認すると、下唇からの出血が見られたので止血と保冷剤にて冷却を行なった。 11:20 歯のぐらつきがみられたため、すぐに保護者へ謝罪とお迎えの連絡を行う。 お迎えの際、直接の謝罪を行い、発生状況と小児歯科への受診を勧めた。 15:30 受診後の連絡を受け、今後の保育の中での注意点として、食事は硬いものを控え、噛み切ることも出来ないため、食材を細かく刻むことを確認した。●月末現在、治療継続中。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 31
      クラス構成
      • 0歳児 2
      • 1歳児 4
      • 2歳児 6
      • 3歳児 5
      • 4歳児 7
      • 5歳以上 7
      • 学童 0
      • その他 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 8
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 ・前歯に固定装具を装着中。 食事などで外れたら、クリニックへ連絡。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 外傷性歯牙脱臼     下唇の裂傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(3)回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・遊具の大きさと園児の体格における遊具の使用が適正でない場合、補助を行う保育士が 横に付くが、その場にいなかったため事故が起こってしまった。
      (ソフト面)改善策 ・遊具を使用する際の園児の発達年齢と適正な使用方法を再度見直し、補助が必要な固定遊具使用の際は保育士が横に付くことを確認した。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(20)回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・太鼓橋の高さが2歳児の身長より高いため、ぶら下がった状態で地面に足が付かなかった。 ・太鼓橋の下の地面が土であったが、落下した際に緩和するもの(クッションとなるもの)が  無かった。
      (ハード面)改善策 ・太鼓橋の下に、落下の衝撃を緩和するものとしてマットを敷いた。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・2~5歳児の各担任が、集団遊びの中に入って遊ぶ中、個人が遊具にて遊ぶ場面もあるため、  見守りの保育士がいるが、離れた遊具で遊ぶ際、上に上る姿が無く、ぶら下がる本児から目が離れてしまった。
      (環境面)改善策 ・園庭での見守りに際し、それぞれの遊具に保育士が付き、危険が無いように園児を見守ることとした。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] ・10月頃から太鼓橋を登って渡れるようになり、自信が付いた様子で、繰り返し遊ぶ姿が 見られた。 室内より外遊びが好きで、この日も遊具を使って体を動かして遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] ・太鼓橋と別の場所で遊んでいた園児の鼻水を拭こうと移動した際、本児の動きから目が 離れてしまい、落ちた際に泣いた声で気付いて駆け寄り、ケガの確認を行った。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]・それぞれの集団遊びの中に入り遊ぶ中、移動をして遊具の遊びの見守りを行うが、固定しての見守りではなかったため、本児や担当者の動きを見逃してしまった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・本児の固定遊具についての経験が浅いため、担当職員が横に付いての見守りが必要で あった。
      (人的面)改善策 ・本児の固定遊具についての経験と発達年齢からの遊具遊びに対する意欲的な態度を考慮し、これからの遊びの予測を立て、見守ることとした。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生時の園児数に対する保育士数は少なくなかったが、遊具に一人で上る対象児を見逃してしまったため、今後はそれぞれの遊具に保育士が付いて見守り、遊具の下にも緩衝マットを敷いて万が一の落下に備えるなど、環境面・ハード面ともに改善策を講じている。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036184
    データ提供元データ番号 2020_1147
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11