事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 3歳児クラスと5歳児クラス合同で公園に散歩に出かける。点呼後こどもたちが各自興味を持った公園の固定遊具に取り組む。本児はブランコから滑り台と遊びを変え、クジラの形のジャングルジムに取り組みだす。見通しの良い公園で4名の職員はそれぞれの固定遊具の傍につき見守っていた。はじめは固定遊具で遊ぶ子が多かったが、時間の経過とともに鬼ごっこや散策などに遊びが変化し、他の保育園の利用者も増えた。それに合わせ保育士の立ち位置も変わっていった。ジャングルジムの傍にいた職員が子供同士のトラブルの対応のためにその場を離れたため、隣接するバネ式シーソーを見守る職員がジャングルジムと兼任して見守る中、本児がジャングルジムより落下した。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 36
      クラス構成
      • 3歳児 19
      • 5歳以上 17
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕骨 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 マニュアルでは必ず固定遊具の傍につくとなっているが、職員が場を離れる時の対応を確認していなかった。
      (ソフト面)改善策 マニュアルを全職員で読み込み、実践に繋がるものとする
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 週に1回
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 公園という開放的な環境の中、遊びなれない遊具であった
      (ハード面)改善策 遊びだす前に固定遊具の点検をする
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 職員の数に対して公園が広く、固定遊具の数も多かった。
      (環境面)改善策 公園内の固定遊具の数や配置場所と引率する保育士の人数を考慮し、場合によっては遊ぶ範囲を制限する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]
      担当職員の動き [対象児の動きを見ていなかった]他児のトラブル対応のため、ジャングルジムより離れた
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他児のトラブル対応のため、担当職員が場を離れたのを見て、ばね付きシーソーを見守っていた職員が兼任して見守る
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 他園の園児もいて人が多く、こども達の動きも広がり、職員が注視すべき箇所が多かった
      (人的面)改善策 こども達の遊び方の変化に応じて保育士の立ち位置を変えるときは、最寄りの保育士に声をかけ、反復確認をし注視の仕方や見守る立ち位置に配慮する意識を高める。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園外保育の際は危険箇所を事前にチェックし、職員間で共通認識を持ち、役割を明確にすることが不可欠であるが、その部分が不十分であった。またこどもの人数及び場所の広さに対して、安全を確保できる保育士の引率人数についても園で再度検討していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047198
    データ提供元データ番号 2024_762
    初回掲載年月日 令和7年3月26日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06