事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:02 普段の通りの登園 みんなと一緒に活動。(普段から注意を払いながら保育する必要がある園児。) 15:00 おやつの時間になり、おやつの歌を歌った後、ピアノ鍵盤蓋を閉めず、他の園児に気を取られて対応していたところ、バンと音がして、鍵盤の蓋に手を挟めて泣いている対象児を確認。泣き声を聞いて、隣室の保育者が駆け付け止血、応急手当てを実施。 15:06 職員室に通報し、園長、副園長が駆け付け、怪我の様子を確認するとともに、周辺の病院に電話をするも、対応が難しいと言われたので、直ちに救急車要請した。 15:12 保護者にも通報する。この時点では、搬送先の病院が確定していなかったので、確定次第、連絡を入れると伝えた。 15:20 救急車到着。救急救命士が怪我の状況確認と手当を実施。病院の手配、確認するも直ぐに搬送先が決まらず待機。 15:33 受け入れ病院が決定し、救急車出発。●●病院に向け、副園長と担任保育士2名が救急車に同乗。保護者に搬送先の病院名を伝え、直行してもらう。 16:30 治療を終え、担当医師より、翌日も来院するよう指示を受け、園児、保護者、園関係者全員帰宅の途につく。 【4月●日】 08:30 再診察を受ける。2週間の経過観察を伝えられ、次回からは絆創膏になるかもと話がある。 【5月●日】 16:30 再診察を受ける。経過観察を伝えられる。 【6月●日】 09:00 再診察を受ける。経過観察を伝えられる。 【7月●日】 09:00 再診察を受ける。完治を伝えられる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 3.昼食時・おやつ時
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 1
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI はさまれる
      発生時の状況 5.食事中(おやつ含む)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 指挫滅創
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 演奏後、ピアノ鍵盤の蓋を閉めない事がもたらす結果を推察できなかった。特に支援の必要な園児であることは認識していたが、行動を予測するところまでは至らなかった。
      (ソフト面)改善策 職員会議において、事故の状況を説明し、対応策を話し合い、共有を行なった。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 アップライトピアノの構造と重量などの認識が足りなかった。
      (ハード面)改善策 アップライトピアノをやめて、蓋のないキーボードに交換をした。 存在する他のピアノ鍵盤にダンパーを取り付けて、ゆっくり閉じるよう衝撃を緩和する処置をした。 
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 6.食事(おやつ)中
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 支援の必要な園児に対して、一対一で付くなど出来るだけ手厚い支援を行い、かつ、事故防止につなげていく。
      (環境面)改善策 現在も補助者を配置しているが、時間に制限があるので加配の保育士を配置できるように申請を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]発達支援センターに保護者が相談していて、発達に1年の遅れがあると保護者より連絡を受けていた。対象児は皆と同一の行動を取るのが難しいところまでは認識していたが、行動までは予測できなかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]3時のおやつの時間で、他の園児に対応していて、背を後ろにしていたため対象児を見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]事故発生時は部屋の中で、10名の人数でもあり一人であった。悲鳴を聞き、他の保育士が駆け付け、止血、応急処置を行った。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 直接のきっかけとなった鍵盤の蓋を閉めないことにより起こり得る事態等を推察する力を身につけるための研修を行うとともに、保育環境の危険な場所について改めて見直した。
      (人的面)改善策 配慮の必要な園児に対し、手厚い支援が出来るように加配の保育士等の配置を申請する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の事故要因であったピアノに限らず他の備品や園内外の設備等についても再度危険箇所等の点検を実施し環境への配慮や指導の工夫、安全対策について職員の共通理解を図り再発防止に努めること。また、事故の報告について速やかに提出すること。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036888
    データ提供元データ番号 2021_195
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11