事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 担任Aとラスト保障保育士Bで9人の子どもを保育していた。 09:45　保育室内の机や椅子は室外へ移動させ、本児は長袖、長ズボン、上靴は履いた状態で、CDで音楽をかけて体操をしていた。一つ目の体操が終わり、担任Aは次の曲をかけようとCDデッキを操作していた。子ども3名はラスト。保障保育士Bに促され、座って待っており、本児を含む子ども6名は立って次の曲を待っており、本児は次の曲を待っている間に床の上でジャンプし、バランスを崩して前向きに転倒して顔面（口周囲）を打撲する。口内を確認すると出血していた。 09:50　すぐに事務所へ行き、含嗽と創部の確認をすると、上唇の裏の表皮剥離部分からの出血と、1ｍｍ程度の皮下血腫2か所、軽度腫脹を認めた。すぐに止血を確認し、冷却処置をする。歯の動揺や歯肉出血は認めなかったため、経過観察とした。給食、おやつは、疼痛の訴えはなく、摂取できた。 【1週間後】上唇の裏の創部が治癒した。 【1か月後】左上前歯が変色してきているので受診する予定であることを祖母から口頭と、母親からノートで連絡があり、変色していることに気づく。 【40日後】17:00 祖母と歯科を受診し、左上前歯の神経損傷、歯肉が化膿するようなことがあれば治療が必要なため、3か月毎の受診が必要であると指示を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 1.朝(始業～午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 9
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 左上Aの神経損傷

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(６)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 ヒヤリハット報告書の提出が少なく、類似事故の報告がなかった。
      （ソフト面）改善策 ヒヤリハット報告書を積極的に提出し、職員会議等で問題点と対策を検討して全職員で情報共有をする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日実施　
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日実施
      （ハード面）改善策 毎日安全点検を行っており、施設や備品に関連した事故ではないため、改善策なし。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 子どもに背を向けないといけない位置にCDデッキを置いていた。 体操の曲と曲の間の待機の仕方のルールがなかったことも要因。
      （環境面）改善策 子どもに背を向けずに操作できる位置にCDデッキを置く。 体操の曲と曲の間は座って待機をする。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 曲と曲の間でジャンプしていた。 転倒時に手が出なかった。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] CDデッキを操作するために背を向けた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 立っている子どもたちに座るよう声をかけていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 安全確認が不十分な状態で子どもに背を向けたことが要因。
      （人的面）改善策 音楽が止まったら座って待つことを習慣づけること、職員は、子ども全員が座っているか、安全を確認した上で次の準備をする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今年度、事故防止に対する職員の意識向上のため、有識者を迎えての研修会を重点的に実施した。保育所では、ヒヤリハットの活用や事故防止のためのリスクマネジメント委員会の立ち上げなど取り組み始めたところである。 毎日実施しているところがふとしたところで抜けることもあることから、職員同士で確認しあうことも大切である。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036334
    データ提供元データ番号 2020_1297
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    9:00　風邪気味で、鼻つまりと咳であまり眠れていない状況で登園し、機嫌は良くなかった。 11:30　午前中は、変わりなく遊びに参加し、昼食もいつもと変わらずに摂取する。 12:30　午睡の際、咳や鼻づまりでなかなか寝付けず、横になれなかった為、保育士が抱っこで対応する。 15:30　昨夜もあまり眠れず、午睡もできず、機嫌が悪く、ぐずる様子があった。本児が好きな廊下に出て、保育者と廊下を歩きまわったり走るなど体を動かして遊んでいた。 15:45　保育室に戻る時間になり、本児に保育室に戻るよう促すと、急にその場で一回転しバランスを崩し、転倒する。バランスを崩した際、手を付けなかった為、床に直接顔面をぶつけてしまう。直ぐに、受傷状況を確認し、止血、冷却する。 16:30　保護者と伴に、近医の歯科クリニック（園医）を受診する。 17:30　レントゲン撮影し、歯牙動揺があるため接着剤固定などの提案があったが、保護者の希望で処置はせず、様子を見ることになる。食事の形態は柔らかいもので、前歯で噛まないようきざみ食の指示があり、1か月後に再診予定となる。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　戸外遊びをしていたが、排泄に行くため室内に戻っていた。排泄を済ませトイレから本児が出てきた時、担任も出勤。（健診後出勤）その時本児は排泄時のまま、ズボンとパンツがひざ下にある状態だった。その日は本児の誕生日だったのでお祝いしようと触れ合っていた時、ひざ下に降りていたズボン等に足がからまりバランスを崩し転倒。その時近くにあった手洗い場の縁に口元をぶつける。本児が口元を押さえて泣いた為、口の中を確認。すると前歯の歯茎からの出血を確認したため、園長と看護師に報告。口元を打っていたためしばらく保冷剤で患部を冷やし様子をみた。午後、歯科衛生士の方が来園予定だったため、様子を見るようにした。 11:10　給食時、ふとした時に気になる様子が見られたが完食した。 12:30　歯科衛生士の方が来園されていた為見てもらうと、「レントゲンを撮ってもらった方がいい」との事だったので、保護者（保護者）に連絡し、怪我した時の状況・様子を伝え謝罪し、病院受診をするために、かかりつけ医を確認し病院に連絡して状況を説明し15時に予約して受診することになった。 15:00　歯科を看護師と一緒に受診する。歯のぐらつきが確認されたのでレントゲン撮影。その結果、前歯を打った拍子に歯茎が押され空間が出来ているとの事。歯の神経が損傷している可能性があるが、現時点では損傷の度合いが分からないとの事。1ヵ月～半年間は歯の色（神経が損傷していると変色が見られる）を注意深く見ていく必要があるとの事。受診内容の詳細については病院より保護者へ連絡を入れて頂くとのこと。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    遊戯室で遊びが終わり部屋に戻るため友達と手をつなぐよう伝える。保育士は加配児を抱っこし、部屋の電気を消しに行く。保育士を待っている間に本児が一回転をし、バランスを崩して両手をつかず顔から転倒。上下唇から出血していたため、事務室に連れて行き止血を行う。部屋でうがいをし、口が切れていないか歯の歪みがないか確認する。 午後5時50分頃、保護者が迎えに来る。延長保育士が状況を説明し謝罪をして怪我の確認を一緒に行う。その後、保護者と医療機関で受診。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:55　登園。身支度を済ませ、ホールでタッチリレーに参加する。 10:20　戸外遊びに参加する。ボール遊び等身体を動かして楽しむ。 10:50　入室。手洗いうがいをし、着替え。 11:20　給食。 12:15　排泄。午睡準備。午睡。 14:20　起床。排泄。身支度を整える。 14:35　おやつ。上履きを履かずにホールに向かう。 14:50　ホール、3歳児保育室前で転倒。口元を床にぶつける。担任確認。 14:51　口内が血で確認しづらかった為、3歳児保育室に移動し、口をゆすぎ状態を確認。 14:53　園長確認。受診の必要があると判断し、保護者に連絡。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:05　運動遊びが終わり、園児を整列、着席させ、片付け方を全員に説明した。 15:08　使ったボール、おもちゃ、平均台を全員で片付けをしている最中、サポートの先生が平均台を持ち上げたタイミングに、当該園児がサポートの先生の死角から勢いよくジャンプをしたタイミングとが重なり、平均台に足を引っかけて顔から転倒してしまいました。 15:10　口内を確認したところ、歯茎の出血、前歯2本の傾きが見られたため、ティッシュで押さえて止血と保冷剤にて冷却した。 15:19　提携医に連絡、診察可能。 15:28　母親に電話報告後、歯科医院に出発。 17:00　処置終了(歯をもとの場所に戻し金具で固定）、園に戻る（途中、治療方針について母親に電話確認）。 17:05　園にて母親と合流し、症状、処置についての説明。 17:30　母親と帰宅。

ころぶ/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:53　元気に登園する。 09:00　朝の集まり。 09:10　排泄。トイレ内で、手洗いを待っていた本児にトイレ内に入って来た他児がぶつかる。その拍子に半回転して転倒し、後ろにあった男児便器の縁に顔をぶつける。側にいた保育者Ａが口元から出血していることを確認。直ぐに事務室園長のところへ連れて行く。口腔内を確認する。右下側切歯の歯茎、少し紫色になり、出血とぐらつきが見られたため、歯科受診決定。 09:15　本児母親へ連絡。状況説明をし、かかりつけ歯科ある確認。特になかったため、園で受診先を探し、連絡をするので、保険証等持って病院へ来ていただくようお願いする。 09:17　近隣の歯科へ連絡。受診先決定。 09:20　タクシー会社へ連絡。　「10～15分で行きます」 09:25　本児母親へ連絡。受診先とタクシーで行くことを伝える。母親は車で直接病院へ行く。 09:40　タクシーで受診先へ向かう。 10:00　受診先で母親と合流。 10:32　保育者Ａから園に連絡入る。「今終わりました。医師から『気になるほどの歯の揺れではないが1週間後にまた見せてください。』ということです。レントゲンは取っていません。本児は、母親の車で園に戻ります。私は、歩いて戻ります。食事は、痛がるようなら無理はしないように。」と園長が報告を受ける。 10:40　本児と母親が戻ってくる。園長から謝罪。母親から受診結果の報告を受ける。そのまま母親は出勤。本児は、食事まで室内で遊んで待つ。 11:30　食事。献立は豚肉と生姜野菜かけご飯、きのこと油揚げの味噌汁。保育者Ａが側につく。あまり進まない様子。「痛い。」というので、おしまいにする。 12:00　午睡時間。布団に横になる。 14:30　目覚め 14:50　おやつ。好きなメニューでもあったため、奥歯で噛んで食べている様子で完食する。 15:30　帰りの集まり。 15:40　お迎えまで遊んで待つ。外遊び。 16:50　室内遊び。 17:32　お迎え。帰園後の様子（主に食事面）を伝える。

ころぶ/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日は通常通り登園。 09:55　保育室にて色水遊びを行っていた。バケツに入れた色水をクラスから流し場へ担任と本児で捨てに行き、流し場に色水を流した後、流し場の隣に設置されているタオル掛けに本児の足が引っ掛かり、両手でバケツを持ったまま転倒。口を床に打ち付け、痛みを訴え泣く。 10:00　看護師に報告、処置。看護師によりうがいをさせ観察したところ、上前歯歯茎より出血。動揺はなし。母親に連絡し、かかりつけ医を伺い、園長と看護師の同行で受診する。当日歯科での処置は動揺がないため、視診と消毒のみだが、歯神経の損傷を観察するよう指示があった。 【約3週間後】 担任から本児の上前歯（左Ａ）変色があると看護師に報告あり。降園の際、保護者に伝える。翌日、保護者と看護師にて歯の変色を確認。受診の必要性を保護者に伝え、保護者が受診するとのこと。約2週間後、歯科受診し、変色確認。レントゲン撮影。動揺もなく、永久歯に問題なしと診断され、本日治療終了となる。

ころぶ/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:05　遊戯室で集会後、友達と手を繋いで保育室へ戻る途中、廊下の曲がり角で滑って転倒した。床であご・口腔内を打ち、出血した。所長・主任・担任が打った所を冷やし、出血している所を止血し様子をみた。 11:15　担任が母親へ電話連絡をし、発生状況・けがの状態・処置方法・子どもの様子を伝え、病院への受診について話をする。 12:20　母親が迎えに来て、再度状況を伝える。 14:00　本児と母親が歯科を受診する。レントゲン撮影・視診後、消毒をする。3週間後、受診予定となる。 17:00　母親に電話連絡をし、治療の内容・けがの状態・子どもの様子を確認する。

ころぶ/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後3時、午睡明けの排泄を終えトイレから戻った本児は、保育室の中央に置いている上履きが入ったかごのそばへ向かう。その途中、体を揺らしながら移動したためバランスを崩して転倒し、フローリングの床に口元を打つ。受傷直後に痛いと発言があったが、口唇の乾燥により切れていることが原因であるとその場の保育対応をしていた4歳児担任が判断し経過をみていた。その後、本児より痛みがなくなったと話しがあったため、おやつを食べる。おやつ後、3歳児担任が再度口腔内を確認した際に、上の右前歯が揺れていることに気付いた。看護師、園長に報告確認後、保護者へ連絡・了承の上、受診対応する。夕方受診し、「右前歯歯根破折」と診断。左右の歯にワイヤー固定の処置を行う。「今後、歯の変色、歯が抜ける、永久歯への生え変わりへの影響の可能性などあり」と医師より伝えられる。定期的に経過観察をしていくこととなる。

ころぶ/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:45　母親と一緒に登園し、健康状態を把握する。 09:15　排泄・手洗い・午前おやつ。 10:00　全員でダンスなどの音楽遊びをする。 10:15　スポンジと絵の具を使った制作を行う。 10:45　ピアノを使ったリトミック遊びを行う。 11:20　排泄・手洗い 11:45　昼食 13:00　午睡準備 13:25　寝かし付けの際に本児と他児が室内を走ったり、机に乗ったりして遊んでいた。保育士4名が交代で繰り返し注意をしたり布団に入る様に促したりしたが遊んでいた。保育室内の障害物のない場所で本児が他児の後をついて歩いていた際に転倒した。本児が顔を上げた際に「歯が取れちゃったかも」と言ったと同時に口から出血が見られたため、保育士が駆け付け、状態を確認する。左上の前歯が奥にずれ込み、歯ぐきから出血が見られたため、看護師に連絡をする。また、口腔内を水で濯ぎ、患部を冷やすための冷却材を用意する。看護師が歯のぐらつきを確認したところ左上前歯のずれ込みの他に右前歯にも軽度ぐらつきが確認される。 13:30　保育士が母親に連絡を入れ、怪我の様子と転倒時の状況を伝え謝罪する。また、看護師がかかりつけ医等を確認したが、歯科にかかりつ怪我ないため、園で検討して再度連絡すると伝える。 13:45　再度看護師が母親に連絡を入れ、午後2時30分頃に歯科の予約が取れた事を伝えると、母親が現地で合流し、受診に同行する事になる。 14:30　歯科で母親と合流する。看護師と保育士が怪我の状況説明と謝罪を行い、母親と一緒に患部の確認をする。診察となり、レントゲンを撮る。医師からは、ぐらつきのある前歯2本の根本が完全に折れているかどうかはレントゲン上、影になり確認ができなかったが、おそらく折れているだろうとのことだった。麻酔後に、左上の前歯の位置を直し、ワイヤーで上前歯4本を固定する処置を行うことの同意を母親から得て、処置が行われた。ワイヤーが外れてしまった際は修正するために受診を行う必要があるとのことであった。●日に再度経過観察の受診を行う事になった。