事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	7.午後
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	34
  クラス構成	３歳児 20 ４歳児 14

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	3

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  死因	0.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	2.なし
  事故予防研修実施有無	3.未実施
  事故予防研修実施頻度	―
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	ホールでの遊びに対する担当職員の配置に工夫が必要であった。年中組がホールに行ったとき、ホールでは既に年少組(２１名）が３つの遊びを展開していた。３つの遊びはトランポリン、大型積み木、木製●●遊びである。２名の年少担当は大型積み木と●●遊びについており、トランポリンに担当はついていなかった。そこに、年中組（１５名）が遊びに加わった（年中担当職員は１名）。年中担当職員はトランポリンに担当がついていないため、そこを担当することとした。　事故は大型積み木で起こったが、そこには年少・年中園児の半数以上(２０名弱）の園児が集まっており、またその場を監督していたのは保育経験１年目の職員だった。経験の浅い職員が大勢を担当したことも、事故発生の要因の１つとして考えられる。
  （ソフト面）改善策	積み木は積み上げて造形活動を楽しむものであり、飛び降りたりするものではないことを確認する。アスレチックごっこなどで積み木の上を歩かせたり飛び降りたりさせる必要があるときには、必ず職員の監督のもとに行わせるように確認する。職員の監督体制の向上を図る必要がある。今回のような事故については必ず全職員で情報共有を図る。担当職員が一人で自分のクラスの子ども達の遊びを監督しないようにする。これまで給食後、担任一人が清掃を担当し残る担任が遊びを担当していた。事故の起こった年中組は担任が２名だったため15名の子ども達を1人の担任が監督せざるを得ない状況となった。子どもを見守る職員を確保するため今後は給食後の清掃は担任外が担うこととする。異年齢での遊びを展開する際は、それぞれの組の担任同士が打合せをし、どのように子ども達の遊びを見守るか相談することとする。事故の発生を受け、看護師や管理職への情報伝達はうまく行われたが保護者への連絡が遅れた。受診をする病院については保護者との相談のうえ決定する必要がある。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	―
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	―
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	―
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （ハード面）改善策	事故を防ぐため、ホール内の注意すべきポイントについて、定期的に話し合う機会を持

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	以前にも大型積み木を２段重ねて（20㎝×2）遊んだことが何度かあり、子ども達にはある程度の「慣れ」の気持ちがあった可能性がある。その「慣れ」のため、当該児が積み重ねた積み木の上に立ち上がる行為をしたとも考えられる。
  （環境面）改善策	子どもは経験を糧にし、さらなる難しい課題に挑戦し成長していくものであるが、その際も職員は常に危険を予見し注意を怠らないようにする。今回のような場合、（以前に経験した遊具で遊ぶとき）、遊びを始める前には必ず「ルール」を子ども達に確認し、そのルールのもとに活動を行うよう徹底をする。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]大型積み木を積み重ねた上にのって遊んでいた。（これまでは禁止行為ではなかった。）
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]年中担任は、見守りのついていない別の遊び（トランポリン）を見守った。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]事故の起きた、大型積み木遊びについていた年少担任は、他の子どもを見ていて、対象児の動きを見られなかった。もう１人の年少担任も、別の遊び（●●）についていて、対象児を見られなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	特になし
  （人的面）改善策	危険を察知する「職員の意識の向上」を図る必要がある。これまで慣習的に許されていたことでも、「ヒヤリ」「ハット」した事例を定期的に出し合い、話し合う機会を設けたい。その中から、曖昧にされてきたルールを職員全体で話し合い、よりよいルールを作るようにしていく。経験が浅い職員が不安なく保育ができるよう、先輩職員は要所要所でアドバイスを与えるよう、配慮する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故等を予測・想定して、見守りの職員体制も含め、十分配慮する必要があったと考える。事故予防に関する研究等を定期的に行い、職員間の情報共有していただき、事故防止意識を高めていただきたい。

保有機関情報

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その他