事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 午後3時15分頃、2歳児13名を保育教諭2名とパート保育士1名で保育を行い午睡後の排泄を促していた。寝起きの本児を背負い便所まで連れてきた保育教諭がしゃがみ本児を背中から下ろそうとした時に、保育教諭の首に回していた本児の腕が解け、便所手洗い場の床面に後ろ向きで倒れる。本児は驚いた様子で泣く。負傷箇所を確認すると、左下後頭部にたんこぶができていた。すぐに事務所に運び、患部を冷やし、保護者に連絡するとともに●●病院を受診する。ＣT検査の結果、左下後頭部頭蓋骨にひびが入っているとのことだった。治療はなく、そのまま治癒を待つとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 6月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 13
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因 0.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 後頭部打撲傷　　後頭骨骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 24
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 寝起きの児を背負った状態から降ろすときの配慮が十分ではなかったのではないかと考えられる。
      （ソフト面）改善策 危険事項について、何が危険なのか具体的に見直しをして、保育の中で生かせるようにする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 36
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 36
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 36
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 事故があった場所の床面が固いことから、２歳児が使用する幼児便所として、もし転倒した場合を考えると、マットの敷き方が不十分であった。
      （ハード面）改善策 床面全体に屋内用マットを敷き詰め、危険と思われる場所を覆う。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 午睡後、子どもを起こしたり排泄を促したりする中で、少し注意を怠った。
      （環境面）改善策 排泄指導時の職員連携や他学年との便所利用方法他再検討する。 職員連携や危機管理について、全職員に周知を図る。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]いつも通り元気に遊んでいた。
      担当職員の動き [1.対象児とマンツーマンの状態（対象児に接していた）]自分から背負われることを好む子どもであったため、午睡後背負って便所に連れて行き、排泄を促そうとした。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]１人は同じ便所内にいたが他児の排泄指導をしていたため、見ていなかった。もう一人は、午睡の部屋でござを巻いたりするなど、午睡後の片付けをしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 完全に目が覚めていない子どもは、後から誘いに行くなど、職員同士声を掛けながら個々の状態に合わせて対応をすることが必要だった。
      （人的面）改善策 午睡後、いろいろな状態の子ども達がいるので、背負うのではなく、完全に目が覚めるまで待つなどの対応をする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 午睡後は完全に目が覚めていない児がいることを考え、安全に排泄指導ができるよう排泄に誘うタイミングや個別対応について見直す必要がある。また年齢や個別の発達段階を踏まえたうえで場面ごとの児の姿を予想し、保育中の保育者の児に対する援助の仕方について安全面への配慮とともに具体的に見直す必要がある。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_036825
    データ提供元データ番号 2021_132
    初回掲載年月日 令和3年12月17日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　2歳児（同学年児）が本児を抱っこしようとして、うまく抱っこできずに、そのまま後ろに転倒し、本児の後頭部を床で打つ。職員室に運び、保育者に抱っこされるが、泣くことができずに、ぐったりする。呼吸と瞬きはあるが、顔色が悪く、唇の色が悪い。声掛けへの反応も鈍い。 09:05　救急車に連絡をする。後頭部を冷やしながら様子を見る。 09:10　少しずつ顔色が良くなり、手足に力が入り動き出す。 09:15　救急車到着。その間母親と連絡を取っており、かかりつけ医の●●小児科を受診することにし、保育者が付き添い、救急車で搬送される。病院で母親と合流する。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:30　1歳児3名、2歳児10名の計13名が、1歳児保育室に集まり合同保育を実施した。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 17:50　徐々に降園し、残った1歳児4名が保育室内を走っていて、本児が自らクッションマットの上で転倒。その時は泣いたが、その後は音が鳴る玩具で座って遊んでいたため、足の痛みを訴えることなく過ごし、17:54に降園。 降園後の夜、足が腫れたため、翌日（●日）●●医療センターを受診。専門医でないため平日の受診を勧められ、連休中はそのまま過ごす。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　●/●　●●医療センターを再受診し骨折と診断される。本児が歩行可能なので、登園してもよいと医師の許可が下りた。●●整形外科を勧められ紹介状を持って受診したところ、複雑骨折と診断され、2週間後に再受診する予定である。 ●/●　●●整形外科を再受診。レントゲンを撮ったところ骨が曲がっているとのことであったが、子どもの場合、自然にまっすぐ治っていくとのこと。完治まで半年ほどかかると診断される。次回は二週間後再受診であったが、母親の仕事の関係で●月の受診になる。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日は咳・鼻水が出ていて、給食の時にはむせやすかった。午睡は12時20分から12時55分、他児の鳴き声で早く目を覚ました。その後しばらくは遊んでいたが、14時05分から機嫌が悪くなっていた。 14時20分ごろ、母の迎えに備えてオムツ交換した後、担任が本児を抱っこしたまま仕切りサークルを跨いだ時、エプロンの裾が引っ掛かりバランスを崩して転倒した。担任は本児の頭を庇ったが激しく泣いた。すぐに頭や体を確認し、大丈夫と思った。転倒後、10分ほどで母の迎えがあったが、体調悪かったのと早く起きて眠いため泣いているのかなと話し、転倒したことを伝えず帰した。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    8：05　通常どおりに登園。健康状態良好。 15：10　おやつ摂取後、子ども2名、保育士1名で保育室（9畳の広さ・床は絨毯敷き）で保育していた。 15：15　当該児が室内を走るため、走らないように声をかけていた。音がしたため保育士が見ると、当該児が絨毯の上でうつ伏せになって泣いていた。 15：20　泣き止んでも座ったままであり、立ち上がる様子がない。左足背の発赤・熱感があり、看護師に報告。看護師が観察すると左足背に発赤・熱感があり、疼痛のため歩行困難がみられた。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    健康状況及び機嫌も良く普段通りに登園し戸外保育へ出かける。戸外保育先の広場では水の汲みこぼし遊びや綱引き、ロープを使った電車ごっこなどをして過ごしていた。午前10時半頃になり帰園の間際、1歳児に正面から抱きつかれバランスを崩し転倒。転倒した際に左腕側から地面に着く形となった。本児が泣いて腕の痛みを訴えるが外部の傷等はなく、また目に見える腫れや肌色の変化なども確認できなかったため、患部を安静にし経過観察をすることとした。帰園後に園長に報告する際に腕が若干腫れていることに気付く。肌色の変化は見られず、痛みを強く訴えることもなかったため、患部の固定と冷却を行い経過観察を続けた。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:50　登所後、身支度をして遊戯場で体操をする。その後遊戯場で遊ぶ。保育士の側に来たりマットやマルチパネルで良く遊ぶ。 09:45　運動会練習のタメ、片付けを始める。本児も意欲的に片付けを始めたが、年少児と保育士が中心に片付けていたマルチパネルの方に駆け寄った際、片付け途中のマットに躓き転倒する。手を付いた先にマルチパネルがあり、その上に手を付きそのままの姿勢で泣き出したため、担任が起こし痛い所の確認をする。目立った変化もなく湿布し冷やすことにより泣き止んだため様子をみる。 11:15　手の確認を行ったところ腫れと内出血が見られた。患部を湿布で冷やし、保護者に連絡を取り患部を見てもらった後、保護者が病院受診を行った。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    土曜保育中。いつもと変りなく登園(体温36.3℃）おやつ後、園庭で遊ぶ。(保育士、園庭1名、室内1名） 午前10時頃、室内から園庭に出て20分後保育者と追いかけっこをしていて転ぶ。転んだ際、手をつくことができず肩から落下するように芝生に転倒。転んだ後、しばらく泣いていた。少し首を触るような素振りを見せ、気にしているような様子はあったが、他の遊びをしだすと泣き止み昼食も自分で食べ進め、普段通りに完食した。昼食の後、普段通りに過ごし、12:30～14:00迄午睡。寝返りをしたとき少し痛がるような様子があり、いつもより早く起きた。起床後も、痛がったり泣いたりするようなこともなく普段通りに過ごす。15:00頃、祖母が迎えに来たので状況を説明し、様子を見て家庭でも痛がるようなら受診をお願いした。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前8時10分頃保護者Aと登園。健康状態は良好。1歳児保育室に入室後保護者Aは朝の支度をしていた。本児が急に走り出し、勢いづいて前のめりに転んで顔面を床面に殴打した。鼻血と歯の根元と上唇から出血がみられた。保護者Aが整形外科と歯科に受診することになり、まずは整形外科を受診した。異常なしの診断であった。歯科受診は午後4時半の予約になったため一度登園した。歯の根元がぐらついているとのことで歯を固定する接着剤を塗布し様子見となった。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    クラスで園庭遊びの後、保育室外の手洗い場で手を洗う。クラスの他の子どもより遅れて本児は保育室へ入り、帽子と靴下をロッカーへと片付ける。シャワーを浴びるため、保育室で保育者と一緒に着替えの準備をしている時、他児がシャワーのあるトイレからワークスペースに走っていくのを本児が見て、そちらに走って行った。保育者は保育室に戻るように声をかけ、保育室内にいるもう一人の子どもの様子を見届けて、ワークスペースにいる二人の所へ向かった。保育者が本児と他児と手を繋ぎ保育室へ戻った。他児が再度、保育室からワークスペースに出ていったので保育者が本児に「一緒にお着替えするから待っててね」と、本児の席の前で声を掛け、他児をトイレに連れて行った。保育者が保育室に戻ると本児が床に座り、手を押さえて泣いていた。保育者と本児が幼児棟の職員室に行き、園長と幼児主任に状況を説明し、腕が抜けていないかの確認をしてもらった。その時は抜けているような様子や痛がる様子もなかったため保育室に戻り、給食を食べた。保育者がおしぼりで手を拭くと「いたい」と言って泣いてしまったので、「痛がるので受診した方がよいのでは」と相談し、保護者に電話連絡をした。保護者の希望が園の近くより自宅近くの病院の方がよいとのことで受診してもらった。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:45　保育室にて、2歳児9名を2名の保育士で保育をしていた。体操をしようと、机や玩具を片付け、広いスペースを作ってから、音楽をかけた。走る場面の所で、保育士はその場で足踏みをしたが、本児は走り出し、つんのめるようにして転んだ。泣くことはなかったが、「いたい」と保育士に知らせた。直ちに患部を保冷剤で冷やす。患部に赤みも腫れもなかったが、昼寝から起きた15:00　足を床につけようとしなくなる。患部を触っても「いたくない」と話していたが、再度患部を冷やした。 17:00　降所時に、母親に状況を説明し、翌朝、母親が病院へ連れて行き受診した。