事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 07:30 父親と元気に登所する。 10:20 保育所でシャボン玉遊びをしていた。保育者がシャボン玉を飛ばし、子どもたちが手で割ったり追いかけたりしながら、秋空に浮かぶ様子を楽しんでいた。その際に、本児が嬉しそうに友だちに抱き着いたがバランスを崩してしまい、1人で転倒し左腕を地面に打ち付けてしまった。泣きながら腕が痛いと訴える様子があった。看護師が診たところ、左腕を動かさずにいる本児の様子と、肘内障の既往歴がないこともあり、保護者に連絡をし受診することにした。 11:10 保護者に連絡を入れたが、折り返しの連絡待ちとなる。 11:25 母親から連絡が入り、怪我の状況説明と受診させていただきたい旨をお伝えする。保護者も同行できるとのことだったので、病院での待ち合わせとした。 11:43 本児と職員(看護師、主任、所長)が病院に到着。 12:12 保護者が到着し、医師からの説明を一緒に聞く。診断名は、左肘頭骨折、全治1.5か月から2か月、シーネで固定を3~4週間し三角巾で吊る、今後1週間に1回通院し、レントゲン撮影で経過を見ていくとのこと。痛みが生じた場合には、自宅にある鎮痛剤を内服すること。保育所に通うことは良いが、外遊び、運動遊びは不可との説明を受ける。改めて事故発生時の状況説明と謝罪をさせていただく。今後の保育所対応については、個別の配慮をしてくことなどをお伝えする。 12:40 受診終了、その後本児は帰宅する。次回通院は、●月●日の予約。 17:00 様子を聞くために担当保育者が連絡を入れる。また、明日の登所時間の確認をし、医師から1週間は安静との指示なので、保育体制について丁寧に説明をさせていただく。 【第2報】    【●月●日】 15:20 母親から「昨夜腕が腫れていて心配だったので、病院に連絡したら受診してくださいとのことだったので、今から受診します。」と申し出あり。職員(看護師)が受診同行し、診察を受けた。医師から「腫れるのは正常な反応であり、2週間くらいは腫れる。」と説明を受け、次回の受診は予定どおり、●月●日と説明を受ける。 【●月●日】 17:25 病院で待合せる(本児・母親・所長・看護師)。レントゲン撮影後診察。レントゲン上は変化なし。シーネ固定内の皮膚のかぶれ、痒みがあり、それに対して軟膏が処方された。次回の受診は1週間後の●月●日となる。 【●月●日】 17:30 病院で待ち合わせる(本児・母親・所長・看護師)。レントゲン撮影後診察。医師から「レントゲン上経過は良好。痛みもないようなので、安全を保てるなら固定をはずしてもいいです。」と説明された。母親から「動きが危なくて危険だと思う。」と。結果、固定の継続となった。次回の受診は1週間後の●月●日となる。 【●月●日】 17:30 病院で待ち合わせる(本児・母親・所長・看護師)。レントゲン撮影後診察。医師から「レントゲン上8~9割骨は大丈夫です。固定は外しましょう。遊具で遊ぶのはまだやめたほうがよさそうだけど、走ってもいいけど、転ぶのも仕方ないけど、なるべく転ばないように走って。」と説明を受け、シーネ固定終了となった。次回の受診は2週間後の●月●日となる。 【●月●日】 17:30 病院で待ち合わせる(本児・母親・看護師)。レントゲン撮影後診察。医師から「ほとんど治癒しているので活動の制限はなし。2週間後のレントゲン上の完治確認をする。」と説明を受ける。次回受診は●月●日となる。 【●月●日】 17:30 病院で待ち合わせる(本児・母親・所長・看護師)。レントゲン撮影後診察。医師から「完治です。今日で通院終了です。」と説明を受ける。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 20
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左肘頭骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 9
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 日常の保育活動において、屋上は多く利用する場所でなかった。
      (ソフト面)改善策 子どもの特性を理解するとともに、日々の保育環境への留意等、職員間で共有していく事を会議で確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 屋上は地面がコンクリ―とであること。
      (ハード面)改善策 コンクリート上で転倒した場合のリスクがより高いことを認識する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 数日後の遠足のために、「遠足ごっこ」と称して所内を歩き子どもたちは興奮気味だった。最後は屋上に行き、シャボン玉を飛ばしたことで、さらにうれしさが増し友だちを抱きかかえたことでバランスを崩し転倒につながった。
      (環境面)改善策 屋上で遊ぶことはそう多くないので、子どもたちにとっては魅力的で開放的な場所であることを認識する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  気持ちが高揚し、仲の良い友達と共感しながら抱き合っていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  シャボン玉を飛ばしながら全体を見ていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  シャボン玉を飛ばしながら全体を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 遠足が楽しみで、子どもたちが興奮気味な様子を把握しながらシャボン玉飛ばしをするべきだった。
      (人的面)改善策 3歳児という発達年齢を考慮し、慣れていない場所で遊ぶ時の配慮や保育者の立つ位置など、活動状況に合わせてさらにきめ細やかに対応する。子どもの事故は情緒の安定と関係が深いので、保育者や友だちと温かいつながりを持ちながら、日常の生活の中で、十分に身体を動かして遊ぶことを楽しみ、その中で危険な場所、事物、状況を知り、その時どうすればよいかを体験を通して身についていけるような保育を心掛けていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園では事故防止のマニュアルを整備し、リスクマネジメント委員会等で振り返り、確認を行っているところである。今回の事故は、数日後の遠足のための、「遠足ごっこ」ということで子どもたちは興奮気味だったこと。普段あまり使用しない子どもたちにとっては魅力的で開放的な場所である屋上で、シャボン玉とさらに興奮状態になってしまった。うれしさが増し友だちを抱きかかえたことでバランスを崩し転倒につながった。そして地面がコンクリ―トであることがリスクをより高めてしまった。保育所においては、施設内の点検や様々な場面において事故を発生させない環境作り、児童の心情や、行動の予測など安全保育について学びを深め、職員の意識向上と事故の再発防止に努めたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039993
    データ提供元データ番号 2022_1563
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11