事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 登園時、発熱やその他体調不良・怪我等なし。 10:19 園庭活動に参加していた。 10:45 本児が園庭に水で描いた線の上を歩いていたところへ、左方向から他児がボールを蹴って近づき本児と衝突し、本児はうつぶせに倒れた。その際に、左腕が体幹下に巻き込まれるようになっており、左腕に荷重がかかっている状態になっていた(事故後に防犯カメラで確認した)。ぶつかった他児は転倒せず、一度立ち止まったが、また他の場所へ走りだしていった。衝突・転倒をみていた保育士Aが本児に近寄り声をかけた。赤みや擦過傷はみられなかった。担任への引継ぎはなし。その後は園庭で立ち止って左腕をかばうようにしていたのが、防犯カメラで確認された。 10:51 保育士Bが園庭に座り込んで泣いていた本児に気付き声をかけた。抱っこするが泣いていたため、保育室へ戻った。戻った際に保育士Bから保育士Cへ本児が泣いていたことの報告はあった。その時に保育士Cが「どうしたの、さみしかった?」と尋ねると「さみしかった。」と返答あった。痛みの訴えはなかった。その後は保育士Bが付き添い、更衣・食事をすすめた。食事中は自分で食べる姿はあった。 12:15~14:54 午睡。途中覚醒なし。午後おやつは自分で食べていた。 15:30 園庭遊びへ自分から行きたがり外へ出た。 16:08 園庭遊びでジャングルジムで遊んでいた時に、付いていた保育士Dへ「いたい。」と訴えた。 16:10 保育士Dが本児を保育室前のテラスまで連れていき、担任の保育士Cへ本児が痛みを訴えていることを伝えた。 16:11 保育士Cが本児を事務所へ連れていき、事務所にいた看護師へ本児が痛みを訴えていることを報告した。看護師と保育士Cで一緒に観察した。順に体に触れて痛みがあるか尋ねると、左前腕の箇所でうなずいた。左腕を下げてかばっているような印象がみられた。上衣を脱いで観察し、明らかな腫脹や発赤、熱感なし。触れて嫌がる様子はなし。ハイタッチや万歳、握りこぶしに力を入れることはできた。手首を動かしおもちゃを持つこともできた。園庭での様子が不明だったため、一度保育室で過ごし経過観察としもどったが、「そといきたい。」と訴えあり外へでたが、歩いてそのまま保育室へ戻ってきた。看護師が防犯カメラを確認したが、午後の園庭遊びは西日の影響で画面が見えづらくなっており、動きを把握することはできなかった。それ以前の時間帯は確認しなかった。保育士Dへ疼痛訴え時の状況を確認したところ、転倒やトラブルはなく、おもちゃを持って砂場の保護シートを畳んで置いていた上に登ったりジャングルジムをつかんで遊んでいたとのこと。 16:33 保育室で遊んでいる様子を看護師が再度観察、おもちゃなどを持っており機嫌不良もないが、積極的に左腕を使う様子が見られず、左腕を持ちあげる動作もほとんどなかった。 16:43 看護師が本児を事務所へ連れていき、園長へ報告した。一緒に観察し、腕を動かすことはできるがやはりかばっている様子もみられるため、受診したほうが良いとなった。 16:50 母親職場へ連絡するが、すでに退勤したとのこと。 16:51 母親携帯へ連絡、本児が午後の園庭遊び後より痛みを訴えていること、腕は動かすことはでき、腫れや傷はみられないことを説明し、謝罪と受診したい旨を説明した。母親のかかったことのある整形外科として●●病院と●●病院を挙げられた。●●病院は休診日だったため、●●病院を受診することとなった。 16:58 ●●病院へ連絡するもつながらず。(着信音はなっているが出ない状況) 17:10 母親携帯へ連絡、●●病院に連絡がつながらないことお伝えし、かかりつけの●●病院を挙げられる。 17:17 ●●病院へ連絡、本日は受付終了とのこと。 17:19 母親携帯へ連絡。上記お伝えし、改めて●●病院を受診することで決定する。午後5時半は間に合わないため、病院前で待ち合わせとした。 17:35 保育士Cが付き添い、タクシーで園を出る。 17:45 病院に到着する。母親と合流する。父親と兄もいたため、両親に状況を説明し謝罪した。 18:10 診察を受ける。診察時に少し腫れているとのこと。 18:17 X-P検査をうける。骨折の診断。この後痛みが出て熱が出るかもしれないとのこと。3~4週間程度固定が必要、こどもの骨なので3週間程度でくっつくと思われると説明あり。来週もう一度再診が必要、今後毎週巻きなおしが必要となる。次回は今月中に受診するように、ということで、再診は●月●日となる。痛み止めが処方され、痛がった時に飲むように説明受ける。生活の注意点として医師から以下説明受ける。 ・手のひらを上に向けるようにする、腕を外に動かす動き(回外)をなるべくしないようにすること。 ・安静に過ごすこと。 ・(保育中)園庭遊びは不可 ・(保育中)散歩(お散歩遠足)は可。走るのは不可。 19:28 薬局で薬を受け取り。母親と一緒に説明をうける。カロナール細粒の指示だが、コロナの影響で粉がないため同じ成分の液体にする、と説明受けカロナールシロップ処方される。母親へ保育園での薬の取り扱いなど説明した。 19:36 本児が母親と一緒に帰宅される。 20:40 園長から母親へ電話をいれ、謝罪と様子確認の連絡をする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 57
      クラス構成
      • 0歳児 7
      • 1歳児 26
      • 2歳児 24
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 15
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 11
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 言葉の発達の遅れがみられ、昨年度より月に1回程度子ども発達支援センターに通っている。三語文はみられることもあるが尋ねると、うなずきや単語で返答するというコミュニケーションが多く、質問への理解ができていない様子のまままうなずくこともある。運動面は登ったり走るなどはできる。発生時の天候は晴れ。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 その場での全身観察をしたが、担任への報告が不足していた。
      (ソフト面)改善策 予測不能の事故が起こる事や状況の把握、確認をする習慣と報告の周知徹底。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園庭の線の上を歩けるようにした位置とボール遊びの範囲がかぶってしまっていた。
      (ハード面)改善策 遊ぶ区域をわけるようにする。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (環境面)改善策 内科健診の時にはクラス単位で準備・待機し、職員が分散されにくいようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]  園庭の中央に描かれた線の上を歩いて遊んでいたところ、走ってきた他児とぶつかって転倒した。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]  担任保育士は、保育室に1名、園庭に2名いたがその他遊具や他児についており、当該児の近くにはいなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]   園庭中央側を俯瞰して見る配置の職員が2名いた。当該児の近くにいた職員は他児を一人抱っこしながら見ていた。転倒時に近寄ったが、声をかけ腕を見たが外傷がなかったためその場を離れた。担任へは転倒があったことを報告しなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (人的面)改善策 保育士間でその場で声をかけあったり、情報を報告しあうようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止におけるマニュアルを整備し、ヒヤリハットの取組みも積極的に行っているところである。今回の事故は、園庭でボール遊びなどの予測不能な動きの衝突事故で、遊ぶ区分などができると良かった。そして事故を見ていた職員と担当職員の情報報告・共有があったらもっと早くに気づくことができたと思う。児童の心情や、行動の予測など安全保育について学びを深め、職員の意識向上と事故の再発防止に努めてほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039983
    データ提供元データ番号 2022_1553
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11