事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 普段と変わらず元気に登園。 09:00 泥んこ遊びを行う。 10:00 順番に足洗い場にて、足洗いとシャワーを行う。足洗い場はベランダから37㎝ほどの下がった場所にある。1名の保育士が見守る中、4名の子どもが足洗い用水栓で足を洗っていた。ベランダ側で順番待ちをしていた本児が、足洗い場に敷かれていたシャワー用のバスマットに飛び降りた。その際、バランスを崩してバスマットに尻もちを付き、そのはずみで後頭部をコンクリート部分に打ち付ける。その場にいた保育士がすぐに患部を確認。事故の連絡を受け、駆け付けた保育士も患部の確認を行ったところコンクリートで擦れた傷と腫れを確認した。体が濡れていたため着替えを行い、保育士が継続的に様子を確認していた。本児は泣きながらも痛い箇所を伝えることはでき、顔色や四肢の状態にも変化は見られなかった。 10:15 保冷剤で患部を冷やして10分ほどした時、あくびを始めたため、保護者に連絡し受診の確認を取り、A病院を受診した。CT検査で頭蓋骨にひびと多少の出血が認められた。 14:10 A病院には小児脳外科が無いことと満床だったため、受入れが出来ず、小児救急と脳神経外科があるB病院へ救急車で搬送される。 15:10 経過観察のため入院する。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 21
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 0
      • 3歳児 0
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
      • その他 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 1.頭部
      診断名 脳挫傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 3 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 シャワーを行う際の細かいマニュアル等は無いが、様々な想定を行いリスクを無くす為に場面や状況に合わせて約束事を確認しながら活動する配慮が必要だった。シャワーコーナーに飛び降りることが、危険な事として子どもにに伝わっていなかった。
      (ソフト面)改善策 子どもの状況や活動内容に合わせて安全を守る為の約束事を決める。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 今回の様に不意な転倒が起きた場合、コンクリート仕様の現場では怪我になる要因となった。
      (ハード面)改善策 シャワーを行う場所を室内シャワーに変更する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 コンクリートから足を守るために設置したバスマットが濡れると転倒する事故へと繋がった。
      (環境面)改善策 バスマットの設置をすぐにやめた。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)] 泥あそびの後、体を洗うためベランダで順番待ちをしていた本児が、足洗い場に敷かれていた、バスマット上に飛び降りた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 担任保育士1名が足を洗っている4名を見守りながら、洗い終わった子の身体をバスマット上で洗う為「おいで」と声をかけた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 室内で遊んでいる6名を見守りながら、シャワーが終わった4名の身体を拭く援助をしていた為、本児の事は見ていなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 足を洗っている子に保育士の意識が集中しており、待っている子に注意が払えていなかった。
      (人的面)改善策 保育士は常に全体把握を心掛け、危険を予測し、子どもへの声掛けをしていく。又、危険が予測される時には応援の職員を依頼する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 夏ならではの活動の中で、子どもの気持が高揚したり保育士の余裕もなくなる事を想定した上で対策をする必要があった。環境設定・職員配置を再度検討し、再発防止に努めて欲しい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037247
    データ提供元データ番号 2021_554
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11