事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 11:10 卒園式の練習中。園児17名が横一列に丸椅子に座っていた。突然本児が左足趾の痛みを訴え啼泣。見ると左第5趾の発赤・軽度腫脹あり。痛みあるが自動運動可能。本児は第5趾が引きずられ、外転する形になったと発言あり。すぐにクーリング開始し安静に過ごす。 12:00 患肢発赤あり、軽度腫脹残存。痛みあるが自動運動可能。患部の荷重をかけないようにして歩行可能。クーリング継続。 15:00 (受傷4傷時間後)発赤消失、軽度腫脹残存、痛みあるが自動運動可能、第5趾起始部足背側に5×5mmの内出血出現。足趾側面や裏に内出血なし。クーリングを続ける。安静時の痛みなく遊びに集中している。患部に体重をかけないようにして歩行可能。明らかな症状の増悪見られず、安静時に痛みのない状態が続いているため、本日は受診せず、夜間の様子を伺い痛み・腫脹の増強見られた際は、翌日園で受診をしていく方向で保護者に説明させて頂いた。受傷日の夜間も痛み続いていたため、翌日保護者と共に整形外科受診し上記診断された。第3.4.5趾を簡易ギプスで固定し、松葉杖で移動することとなる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 3月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 17
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左第5趾基節骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 毎週のヒヤリハット検討を行っていたが、はだし保育によるリスクについての検討はされたことが無かった。
      (ソフト面)改善策 各クラスではだし保育による机・椅子等のリスクを出し合い検討を行った。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 4 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園児たちの椅子の間隔が狭く、容易に隣の児の椅子に接触する状況だった。
      (ハード面)改善策 椅子の間隔を広くする。保育室内の広さを考慮した椅子の配置を検討するべきであった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 行事の練習中であり、子ども、職員も通常と違う動きをしていた。
      (環境面)改善策 いつもと違う動きで子ども達が環境に慣れていない事を職員が意識した上で注意して子どもに目を配っていく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 集中力が切れており椅子を動かしたり隣の児とお喋りをしている様子が見られていたが、他の卒園児と共に椅子に座っていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 担任は17人の園児の端に立ち、次の活動の説明をしようとしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 副主任は卒業証書授与をしていた。副担任は配慮児についていた。主任は一部練習の様子を見に来ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員はそれぞれの役割についており、全体を観察する職員がいなかった。
      (人的面)改善策 全体を観察し危険な場所等に注意をしていく役割の職員を配置していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 裸足で過ごす上で、危険に対する配慮や意識が薄かった。通常と異なる保育は、より多様な留意する視点が必要になってくる。今後も、裸足保育の注意点等を園内で話し合いをし確認をしていってほしい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037440
    データ提供元データ番号 2021_747
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11