事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 【事故発生：午後3時40分】おやつを食べ終えた園児から順に移動し、園庭遊びを開始する。 15:50　おやつを食べ終えた本児が他児3人とともに職員1人に付き添われながらテラスに移動。本児が帽子掛けから帽子を取って被り、靴棚から靴を取り出すところまでは、職員が隣についていた。その後、職員が靴下を持ってくるよう声をかけ、本児は靴を持ったまま靴下を取りにいく。職員は児の後方につき見守ろうとしていたが、他児から声をかけられ、目を離す。その際、本児が靴下をとる前で前方に転倒。直後泣いたため、職員が駆け寄ると左足の裏を痛がっていた。しばらくすると泣き止み、園庭で遊び始めるが、時折左足をかばって歩く姿あり。 16:30　担当が看護師と園長に報告。室内で下肢の視診・触診、歩行の様子を確認する。初め歩行に違和感見られたが、徐々に通常通り歩く姿あり。発赤腫脹なく、痛みの訴えもないため経過観察。 18:00　その後も痛みを訴えることはなく、母親お迎え時に一連の様子を伝え、自宅での経過観察を依頼する。 【翌日】 08:30　母親と登園。家では追いかけっこをするなど気にする様子もなく過ごしたとのこと。登園後、室内で遊んでいる時、若干歩行に違和感を感じる。 09:50　園庭で遊んでいる時に、左足をかばって歩く姿が多く見られ、いつもより動きが少ない。 11:00　園庭遊び後室内に入ると、左足をかばって歩く姿が悪化。園長・看護師が確認し、受診の運びとなる。 15:00　レントゲンの結果、明らかな骨折確認できず。左前足背・足底部の打撲の可能性が高いが、若木骨折の可能性も否定できず。1週間後再通院。固定などは不要。 17:00　左足背部に腫脹あり。 【翌週】 職員と再通院。レントゲンの結果、左第3中足部の若木骨折の疑い。固定不要。 【翌月】 職員と再通院。レントゲンの結果、左第3・4中足部の若木骨折の確定診断。 【翌々月】 職員と再通院。レントゲンの結果、完治。通院終了。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • １歳児 7
      • ２歳児 11

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 9
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 9

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別 男
    被害者特記事項 在胎週数３６週、双生児、出生時体重２３０２ｇ。先天性の遠視・乱視あり。右の内斜視強く１歳８ヶ月で手術、矯正眼鏡かけ始める。視力以外の発育・発達で遅れを指摘されたことはないとのことで今年度入園してきているが、入園後不注意や身のこなしの不安定さから転倒や打撲など怪我が多く、園全体で要配慮児に挙げ関わっていた。（移動時は大人が付く）

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左第３・４中足部の若木骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　　)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 例年はリスクマネジメント委員会を設けていたのだが、今年度は設けることが出来ていなかった。（必要性は感じていたが今年度園長・主任が新任に変わり、新型コロナウイルスの感染症等の対応に追われ新体制が整っていなかった）そのため、事故防止対策マニュアルチェックリストを職員に配布はしたものの、その後の確認をしたり、その結果を受けての再周知などは出来ていなかった。今年度、１・２歳児クラスには本児を含め要配慮児が複数人おり、職員は基準以上の配置となっているが、要配慮児を抱えながらの保育それでも現場のマンパワーが不足を感じていた。要配慮児の対応については区の巡回訪問で相談したいと考えていたが、新型コロナウイルスの影響で延期となっており、相談ができず基準以上の職員配置をするまでの決断には至らなかった。複数の要配慮児を抱えながらの保育体制の構築を模索中。
      （ソフト面）改善策 ･リスクマネジメント委員会を設けて機能させ、発達年齢毎の基本的な事故予防に関する知識をつける。 ・適切な職員配置や保育体制の検討。 ・要配慮児の保育についての知識と保育技術の向上を図る（研修や療育機関などへの相談）

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(４)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(４)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 なし

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 なし

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 大人に付き添われ落ち着いて移動しているように見えたが、園庭で遊びたいという気持ちが先走ったり、室内から出て視野が広がったことで注意散漫になっていた状況があるかもしれない。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 本児含め４人の児と移動。途中までは本児の隣についていたが、靴下を取るのは近距離だから大丈夫だろうと思い、後方から見守っていた。またそのタイミングで他児から声をかけられたため、視野には入れていたが注視はできなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 園庭に出ている職員は園庭で遊んでいる子どもの安全を守るため、その子どもたちを見ており、テラスの子どもは担当職員に任せていた。室内にいる職員も、自分の周辺にいる子どもの対応をしており、本児は担当職員に任せていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児の体の使い方やバランスの悪さ、不注意などの特性についての理解が足りず、適切な関わりができていなかった。
      （人的面）改善策 ・本児の特性を理解し、適切な関わり方をする（身体のバランス力や体の使い方が苦手なため、物を持った状態で歩いたり体を屈ませたりする動きなどは他児よりも転倒につながるリスクが高いため、大人が手を伸ばして支えられる距離について見守る。視覚・聴覚など環境の刺激を受けやすく周りに気がとられて不注意になってしまうため、環境の調整や大人が丁寧に言葉がけをすることで、本児が取り組むことに注意を向けることができるような関わりをしていく。） ・発達に関する専門機関に本児に対するよりよい支援方法について相談し、日々の保育に生かしていく。 ・日々の遊びを通して、本児の身体機能や運動発達を促していく。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント ・初診から3週間を経て、本格的な診断が下りたケースであった。医師の指示に従い園生活を送ることがすべてではあるが、家庭との連携をより密にし園生活に配慮していく必要性が大きい。お子さんの動きをよく観察しながら対応に努め、過ごしやすい場となるよう努めてほしい。また、リスクマネジメント委員の設置を行い、園内のヒヤリハット等、まとめ事故が未然に防げるよう提案を行う。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037444
    データ提供元データ番号 2021_751
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午前9時登園。機嫌も良く体温は36度2分。室内で自由遊びをする。 午前9時30分頃、朝の自由遊びが終わり、保育士は園児を順番にトイレに誘っていた。本児は他の子と室内を走っていたため、膝をつき正座をするような形で転倒した。泣いたので、本児に声をかけ起こした。本児はすぐに泣き止み歩き出した。しばらく様子を見ていたが、右足をかばうような歩き方をし、違和感を感じたため、保護者に連絡。保育園から園長・事務員が付き添い、Ａ整形外科を受診した。受診した結果、右足の甲のあたりを骨折していた。添え木の処置を行った。土曜日に再度受診予定、その後は、週に1回の受診で経過を見ていくとのこと。完治までには、1か月を要するとのことだった。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ８：５０　母親と登園。いつもと変わった様子はなかった。 ９：０５　体操のため戸外へ出る。 ９：２０　部屋に入り、その後おやつを食べる。 １０：１０自分で靴を履き、戸外に出る。フープやボールで遊んでいた。 １０：３０戸外遊び中、園庭を一人で走っており、靴が脱げ転倒する。すぐに泣きだし、側にいた保育士が駆けつけ膝の傷や足の可動や腫れを確認するが泣いており痛みの有無までは確認が出来ない状態であった。テラスまで抱っこで移動し少し落ち着くまで待つ。少し泣きやみ立ちあがると左足をかばう姿が見られた。両足の靴下を脱がせて確認するが腫れは見られず、痛みの有無を確認するが反応がなかった。お気に入りのドクターイエローの靴下のため、脱ぐことを嫌がり泣いており、すぐに靴下を履く。 １０：４５片付けの時間になり、そのままテラスで待ち、その後部屋に入る。まだ泣いており、歩こうとせず抱っこを求める。 １１：０５再度靴下を脱がせると、左足の甲の辺りが腫れてきており、保護者に連絡をとり、受診の旨を報告する。 １２：００クリニックを受診し、レントゲンを撮り医師から白い線が見られ骨折しているとのこと。固定をするかどうかを聞かれ、保護者が病院に向かって下さっている事を伝え、保護者が到着したら再度話をして下さると言っていただき待つ。 １２：２０母親が病院まで来て下さり、医師より説明を受ける。低年齢のため、固定をすると動けず転びやすい、一人での移動が出来ず抱っこでの生活になる等のリスクがある。骨がズレる心配はなく固定の有無に関わらず、完治まで２～３週間程度で変わらないとのこと。説明を聞き、保護者は固定しない方を希望される。医師より固定をしない場合は、「足の上から力が加わると悪化するため注意が必要」との説明を受ける。 次回●月●日（●）受診し再度レントゲンを撮る予定。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    健康状態良好で、登園。 09:45　保育室で移動中、床には何も置かれてなく、周囲にも園児はいない状態であった。対象児の泣き出した声に、保育士が視線を向けると、うつ伏せに倒れていた。保育士が抱っこして様子を見るが、しばらくは泣き止まなかった。立たせようとしたが、左足は床につけず、痛がる。 09:55　看護師が熱さまシートで冷やす。その後、保護者と病院に連絡し、受診の準備をする。保護者の希望により●●病院（小児科がかかりつけ医なので）に、担任も同行するも、連絡の行き違いにより、地元の病院受診を勧められ、●●に戻る。 11:35　●●整形に行くも、午前の受付は終了したので、午後の受診となる。 14:00　 担任も同行して、受診の結果、左足首からすねにかけて黒い影あり、左足骨折。ギブスを装着する。 その後、1週間に1回受診。●月●日受診で、完治となる。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    【前日】 15:00　午睡後、本児に左目まぶたに虫刺されの様な小さい腫れが見つかるが、1時間ほどで小さくなり消えたので、特に連絡もせず、お迎え時に保護者にその旨を伝えた。 【当日】 07:05　本児登園。家では特に腫れもなく、元気に過ごしていたとのこと。本児の様子も変わりなく、元気に過ごしていた。 14:00　午睡中、本児が痛みのせいか泣いて起きると、また左目まぶたが今回は大きく腫れていた為、保護者（母親）に連絡し、お迎えに来ていただくことになった。母親の到着は午後3時前になるとのこと。本児は遊戯室の椅子に座り保育士のそばで絵本を読みながらお迎えを待つことに。まぶたの腫れは徐々に小さくなっていた。 14:30　本児が手元の絵本を読み終え、次の本を取りに行こうとして突然立ち上がり、歩きながら通路で突然高くジャンプしてしまった。(母親がお迎えに来ることによる軽い興奮状態と推測される)その時身体のバランスを崩したため着地に失敗し、正座をする形で座り込み、その直後「痛いよー！」と大きな声で泣き出した。どこが痛いのか聞くと、右足のすねを手で押さえていた。保育士が抱っこをして泣き止んだところで、一度立たせてみるも、痛くて立てない様子。もうすぐ保護者が迎えに来るので、右足の脛をアイスノンで冷やしつつお迎えを待った。 14:45　保護者が到着。左目の件と右足の件を説明、謝罪し、受診をお願いする。 17:00　電話で様子を聞くと、左目の方はアレルギー性結膜炎で、感染の心配もなく、薬ももらったのですぐに治るとのことで、足の方は捻挫の疑いがあるので整形外科を受診して、明日連絡をいただけるとのことだった。 【翌日】 08:00　保護者（母親）から電話があり、Ａ整形外科へ行ってレントゲンを撮って診てもらったところ、「転んだ時の足のひねり方が悪く、右足のすねの骨にひびが入っている。ひざ下をギブスで固定して、全治2、3週間」という診断だった。しばらく自宅で過ごし、落ち着いてきたら登園させたいとのことで、園側も全力で協力することで了承。園内で事故状況を検証、話し合いをする。 【4日後】 08:00　電話で連絡があり、その後痛みも落ち着いて来ていて、3日後には登園を始めたいとのことで了承した。話し合いの結果、改善策として、園内での走ることや跳びまわることに対する注意をより徹底し、お昼寝の時間では早く起きてしまう子が居ても、なるべくお布団で横になってもらい、それが出来ない様子であれば、お昼寝の時間が終わるまで別室でその子の保育をする専属職員を配置することにする。 【6日後】 17:00　電話で連絡があり、昨日と一昨日は痛み止めも飲まずに落ち着いて過ごしていたが、自宅で座って遊んでいたところ急に痛がり始めたので、もう一度病院へ。Ａ整形外科が休診日だったので、Ｂ整形外科で再度レントゲンを撮って診てもらったところ、骨折との診断。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:40　本児、母親と元気に登所　自由遊びを始める。（本務1名、パート2名で保育） 08:55　座位でおもちゃで遊んでいたが、別のおもちゃを取ろうと移動しようとしたときにバランスを崩し、左足が捻じれた状態で転倒。痛みを訴える。その後痛がる様子はなかったが、歩こうとしなかったので事務所にて様子を見ながら、保育を継続。 09:40　おやつ喫食後、歩こうとしなかったので、保護者に連絡後、病院を受診する。 10:00　外科に受診。両足を見てもらい、左足捻挫との診断。 15:00　午睡後右足を痛がった。 16:30　送迎の母に様子を伝える。再度外科に受診してもらう。その際、捻挫との診断。翌日痛がるので母が整形外科を受診し、レントゲン撮影後、亀裂骨折と診断される。2、3週間ギブスで固定。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:00　園庭で本児と他児1名で背中をつついたり、じゃれあったりしながら歩いていた。背面から他児が押した形になって、本児の靴のかかとを踏んでしまい右側に転倒した。本児は靴が脱げて転んだ。すぐに担任保育士が駆け寄り靴下を脱がして右足の具合を診た。特に異常はなかった。 15:10　再び遊び始めたがあまり動こうとせず、右足を庇っているようにみえた。防犯カメラで事故について映像で確認をした。 15:15　事故の経緯を保護者に連絡し、右足甲に痛みが軽度みられることと、患部を冷やしながら室内安静でいることを伝えた。降園後に整形の受診を勧めた。翌日病院を受診、レントゲン検査を受けた。痛みは受診時には消失しており腫れもなく、処方や固定などはなく普段の生活でよいと言われた。骨折やヒビはないが右足の親指の付け根に影がみえるので●日に再度レントゲンの検査を受けるように言われた。 【●月●日】 再受診しレントゲンを受ける。異常はないが、念のため●月●日に再度レントゲン検査の指示がでた。 【●月●日】 再受診し、痛みもなく普段の生活ができているため完治で良いとのことで通院終了となる。再度病名について母親が確認をしたところ、主治医より「右第1中足骨不全骨折」であったと告げられた。　

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時の健康状態は良好であった。 10:15　子ども8名と保育者3名が延長保育室から、1歳児保育室に移動。 10:25　保育室で巧技台に子ども2名と保育者1名、トンネル内に子ども5名とトンネル入り口に保育者1名、子ども1名に対して個別対応していた保育者1名がいた。本児が四つ這いの体勢でトンネルに入り、出てきた後に、出口付近で突っ伏して泣いていた。 10:30　保育者2名で本児の全身、口の中を確認したが出血や赤みは見られなかった。その後両足を浮かせ床に降りることを嫌がったため、しばらく保育者の膝で気持ちを落ち着かせた。 10:45　保育者の膝の上でうとうとして眠い様子が見られたため、おむつ替えを行った後に本児をおんぶして寝かしつけを行った。オムツ交換時、おんぶ時に泣くなど痛みの訴えは見られなかった。その後眠りについたため、布団におろした。 10:55　給食準備のため、本児を起こし抱っこで手洗いを行い、椅子に座った。 11:05　保育者の読み聞かせ中に再度眠そうな様子が見られたため、園内を散歩に行こうと床に立たせようとしたが、右足をかばい安定しなかった。痛みを感じる部分を尋ねると、右足の膝付近を指さしたため、再度確認をしたが、外傷は見られなかった。いつもと違う様子だったため、園長・主幹に報告した。本児を支えながら様子を見ると、右足を床に着こうとしなかった。 11:10　保護者に連絡をし、事故発生時の状況と本児の様子について伝えた。お迎えに来ていただき、整形外科および総合病院を受診してもらった。その後保護者（母親）から連絡あり、検査の結果、右足大腿骨骨折であった。治療のため、整形外科より総合病院の紹介あり紹介状交付にて入院。入院期間は3～4週間の予定とのこと。なお手術を行う予定はない。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    保育室にて当該園児1名だけの保育と新年度書類準備を行っていた。当該園児は職員から1mほど離れた場所で車の玩具で遊んでいた。午前10時過ぎ頃、クリアファイル20枚ほど広げて作業していた職員のところへ近寄ってきた時に、クリアファイルを踏んだ瞬間に滑って床面に倒れこんだ。その後号泣し歩行しようとしなくなった。職員が患部触診にて確認したところ、左足首からスネにかけて指さし、痛みがある様子だった。立位及び歩行が困難な様子だったので11時前に近隣のクリニックを受診、「専門医の診断・治療の必要あり」の診断（レントゲン撮影なし）で紹介された病院を受診する。同時に母親(勤務先)に連絡、受診同行を依頼。午後1時過ぎに病院にてレントゲン撮影および診察の結果、左下腿骨折との診断。ギブス装着にて終了。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝の合同保育で土をいじりながらままごと遊びを楽しんでいた。午前10時10分頃、クラス単位で集まりをするために砂遊び遊具を片付け、園庭から正面玄関へ向かおうと歩き始めた際に、斜面で本児が足を滑らせ転倒した。状態としては足が左右に開脚し、右膝をついた状態である。転倒した直後、左膝を押さえ痛がって泣き、座ったまま動こうとせず立たせようとしても立てない様子がみられた。転倒したショックで立とうとしない場合もあるため、室内に入ってから1時間程様子をみて経過観察をしたが、それでも立とうとしていなかったため、保護者に連絡を入れ、看護師が付き添い整形外科を受診した。病院に行くまでの間は、左膝と股関節を痛がっている様子が見られたため、アイスノンで左膝を冷やした。その時の受診結果は、左股関節捻挫との診断だった。1日経っても痛みが治まらず、翌日に保護者が再受診したところ、左頸骨遠位端若木骨折と確認され、ギプス固定となった。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:00　登園、視診と聞き取りの健康状態状態では異常なし。日中は公園で遊ぶ。給食も残さず食べた。 17:20　母親の迎えで保育室から一緒に出て行ったが、本児は廊下を小走りで先に行き、途中で戻ろうとした直後転倒した。保健室にいた看護師が泣き声に気づき様子を見に出た。母親から転倒の様子を聞き腹部と歯や歯茎を見たが異常はなかった。本児の「足が痛い。」との訴えに見ると右足親指が赤く腫れやや外側に反れていた。直ぐに病院へ連絡を入れ、看護師が付き添い受診した。