事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:40　散歩先から帰園中、左手で他児と手を繋いでいた本児が転倒し、アルファルとの地面にぶつけて下唇の内側と上前歯歯茎から出血。ウエットティッシュとカット綿で下唇を圧迫止血しながら帰園。 11:00　口元を洗浄して上前歯からの出血を確認し、圧迫止血をしながらもみじ歯科受診。上前歯脱臼との診断を受け、役1か月の固定となる。翌日、消毒のため再診の指示。 【●月●日】 10:00　消毒のため再診。1週間後に経過観察のため再診の指示あり。 【●月●日】 10:00　経過観察のため、再診。固定がずれているため、再固定。1か月後、再診の指示あり。 【●月●日】 10:30　昨日、歯の変色に気付く（右＞左）、母親も気になっていたとのこと。歯科へ相談、本日再診にて、歯の汚れ有クリーニングする。歯の変色については、神経に影響が出ている可能性があり固定終了後、保護者と相談し根管治療を行う予定。次回は、予定通り●月●日に再診。※上記第一報報告済み。保護者から「直接医師から説明を受けたい。」と希望あり。 【●月●日】 10:00　臨時で医師より治療経過と今後の見通しについて、両親と看護師が説明を受けた。軽症の脱臼で痛みもないため、根管治療は時期を待ってよい。永久歯に問題はないとのこと。 【●月●日】 10:00　固定除去のため再診。概ね自然に固定は取れていた。歯は定着しており、今後はクリーニング等の定期検診をしながら根管治療できる時期を決めていく予定。 【●月●日】 10:00　念のための再診。問題はなく本日で受診終了。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 1月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 9
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別 男
    被害者特記事項 特になし

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      診断名 上前歯脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度（2)回/年　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）改善策 職員数は基準以上であるが、個々の保育士としてのスキルの向上。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　1　)回/日　

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）改善策 担任だから大丈夫、担任ではないから問題があるというものではなく、保育に携わず職員間で共有や連絡、指示や協力し合うことが不十分だったため、強化する必要がある。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段と変わらない
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 本児と手をつないでいた児が転倒、それにつられて転倒してしまった。転倒しそうな時は手を離すなど判断（対応）も子ども達へ知らせていく必要もあるのかと感じる。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）] 特になし
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 室内外に関わらず、クラスや子ども達に関わる職員は活動や活動の切り替え時に、注意すべきことや気を付けて欲しいことなどを共有し、リーダーは適宜指示を出せること必要がある。
      （人的面）改善策 メンバーは、リーダーに頼りすぎるのではなく、自分自身も保育者の一人として危険や不安があれば共有し、全体で子ども達を見ていくという意識が欠けている。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 下記のとおり施設に指導、助言する。 ・職員の安全意識に対しての危機管理マニュアルを周知徹底し、今回の事故を踏まえた検証を行う。 ・事故の予防に関する研修を実施する。 ・個の発達年齢に合わせた保育を設定し、一人ひとりに目を配れるような丁寧な保育を心がける。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037462
    データ提供元データ番号 2021_769
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    【●月●日（●）】 ・園児は朝からいつも通り過ごしていた。夕方のおやつ後に保育室で過ごしていた。15：48に小走りで前に進んでいたときにおそらく友達の足に自己の足を引っ掛けてしまった様子で転倒。床に口元を打つ。担任が怪我の状況を確認すると、口の中から出血。担任が同じクラスで保育中であった看護師に上唇小帯を切っており口腔内で出血をしている件の報告あり。看護師が口の中を確認すると、上唇小帯が切れて出血・上左右中切歯2本と上左側切歯１本の生え際からじわっと出血あり。上唇小帯の傷から出血しているところが歯の生え際に流れ込んでいるのかははっきりしないが、見る感じでは３本の生え際からの出血の様子であった。出血が持続しており、ガーゼにて圧迫止血をする。上唇小帯の傷からの出血は止血処置にてしばらくして止まっている様子であった。歯の生え際の出血に関しては、その後もしばらく止血しほとんど止まっている様子であった。３本の歯は上右中切場が歯の動揺が見られ、他の２本もはっきりしないが動揺している可能性も伺えた。 ・16：00に看護師が主任（園長が不在）へけがの件を報告。先月怪我をした場所と同じ場所を怪我しており、怪我の状況からしても受診をするという判断となる。 ・16：07に看護師が母へ電話するが繋がらず。その後。16：10に母より電話連絡あり。看護師が怪我の件を伝え受診の承諾を得る。レントゲン撮影に関してもOKとのこと。母はすでに仕事の帰宅途中ということで、病院で合流することとなる。16：32に看護師の付き添いでタクシー乗車し、16：52にタクシー降車。 ・16：53に病院到着し、母と合流。すぐに診察開始。口腔内を診察し口の中の出血は持続しているが、歯ではなく上唇小帯からの出血だろうとのこと。レントゲンを撮影し、歯茎の中で歯は折れたりはしていないとのこと。右上中切場（前歯）１本が動揺しているが、腫れが引いてくれば大丈夫でしょうとのこと。前回と同じ前歯２本をぶつけているので神経がだめになるかもしれないこと・何もしないで経過を見ていく感じとなることの話あり。生活に関しては、本日は食事時に硬いものは避ける・お風呂はOKとのこと。心配な症状あれば明日の午前中も診療をしているので来てくださいとのこと。歯茎の腫れや痛み・ぐらつきなければ元々の前回の歯の怪我での再診予定であった●月に再診し、大体半年くらい経過をみていくことになるとの話あり。痛み止めの処方あり。診察終了後、病院で母と園児と別れる。 【●月●日（●）】 ・●曜日は受診していないとのことであった。ノートには●曜日の受診後に痛みがありそうな様子があり、痛み止めを内服。それ以降は痛そうな様子なく、食事もいつも通りで過ごせたとのこと。園迎え時に園長が母へ直接謝罪の言葉を伝えている。 《第２報追記事項》 ・●月●日に再診し、次回は３か月後に再診予定とのこと。 ・●月●日の登園時に上前歯の歯茎部分に白いできものができているとの伝達あり。痛みはない様子。 ・●月●日に保護者が歯科に電話連絡をしたことろ、「●．●月にぶつけたところの神経が死んでいる可能性が髙いとのこと」を言われ、●月●日に受診をすることになったとのこと。 ・●月●日に受診し、歯科受診。「膿が引いていたのでレントゲンを撮って経過観察で終わったととのこと」であった。次回は元々の再診予定であった●月に受診をするとのこと。●月●日に母へ受診結果について伺うと、「●月●月に打ったことで神経が死んでいるとのこと。そういう運命だったってことですね。」と話される。 ・●月●日に歯科の再診。上唇のところは問題はなかったとのことで特に異常はなかったとのことであった。次回３か月後の受診とのこと。母へ確認すると、特に神経のことなどは言われていないとのこと。 ・現在定期的な経過観察のみで治療等はしていないため一旦終診とする。 ※●月●日に第２報を保護者へお目通しいただき、「よくあるケガだと思いますが、ここまでしていただいて」と　 　　いうような旨を話されていた

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　子ども12名、保育士3名で、大型バギー2台を使い●●公園へ散歩に出かける。 10:15　●●公園到着。大型バギーから降りて散策を開始する。 10:20　探索しながら次の場所へ移動しようと段差をまたいで降りようとした時、段差につまずき、前方に転倒する。手が出ず、段差下のアスファルトに顔をぶつけ口内より出血があったため止血をする。 10:25　受診が必要な怪我であると判断し、保育園に連絡を入れ状況を報告する。本児を含めクラス全員で帰園する。連絡を受け、園から保育士と看護師がベビーカーを持参し迎えに行き途中で落ち合う。看護師が該当児童の口内の状態を視診し、歯の欠損や動揺があることを確認する。園に症状を伝え、本児をベビーカーに乗せ先に園に向かう。園で待機している園長が、母親に連絡を入れ状況を伝え謝罪する。歯科受診の了承を得て、母親と歯科医院で待ち合わせすることを確認する。 10:45　帰園し担任、看護師とＡ歯科に向かう。 11:00　母親とともに診察を受ける。左上Ａの歯の破折と歯肉からの出血、歯牙の動揺が見られたため、消毒し、レントゲン撮影をする。医師より2週間～1か月程度前歯で噛むのを避け、食事を小さく刻み、奥歯で食べるように指示される。今後の処置については、歯の動揺が収まり、様子を確認してから決めるため、2週間後の受診を指示される。次回●月●日の受診予定。 12:00　荷物を取りに母親と一緒に帰園し降園する。 【●月●日】 母親とともに再診し、治療を受ける。歯の動揺は落ち着いてきたという医師の説明ががあった。破折した左上Ａ歯の欠損部分を修復するため、『即時充填、埋める処置』を受ける。次回●月●日受診予定。継続して、食事を小さく刻み、奥歯で食べるように指示される。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日、父親と元気に登所する。夕方保育前、他児がおむつを替えるために担当保育士とトイレに入ると、その後を追うようにしてトイレのドア前に立ちズボンとおむつを膝の上まで下げた。「どうしたの？ウンチ出たの？」と、保育室にいた担当保育士が離れたところから声をかけるが、反応しないため声をかけた担当保育士が本児に近寄るが、本児が方向を変えるように動き、バランスを崩し倒れた。手は出たが、身体を支えきれず近くにあった水道シンク縁に顔をぶつけた。確認すると、口元から出血していたため、すぐに看護師を呼び診てもらう。上ＡＡ歯肉から出血と左上Ａの動揺があったため、うがいと止血をし安静にする。保護者（母親）へ連絡し、怪我の状況と受診をしたい旨を伝える。母親のお迎え時間が近かったため、母親のお迎えを待ち、再度状況を説明し歯の状態をみてもらう。母親から、かかりつけ医がないため、兄のかかりつけ医を受診したい、また母親がタクシーは酔うので自転車で行きたいと希望があった。自転車で歯科医院へ母親と担当保育士と看護師で向かった。レントゲン撮影と診察の結果、左上Ａに歯根破折があるため、上ＡＡＢをボンドで固定する処置がされる。1週間程度は前歯でかじりとる食材は刻んで奥歯で食べるように、またスプーンもかまないように指示がでる。ボンドが外れやすいため、●日、●日に再診するよう指示がでる。受診後、母親へ保育所での食事等の配慮について説明したところ、「お願いします。家でも気をつけます」とのことだった。 【●月●日】 登所時、「歯を気にする様子はあるが、問題なく過ごしています」と父親から伝えられた。 【●月●日】 母親と本児が通院し、このままの状態を維持するために食事等の配慮を継続するよう指示が出て対応することを母親へ伝える。【●月●日】 母親と通院し、状態も変わらないため、●日と同様の指示で、●月●日に再診するよう指示がでる。 【●月●日】 母親と通院し、状態は変わりないので、食事に関しては前歯でパンなどのやわらかいものはかじりとって食べても大丈夫で、固いものだけかじりとらないように、また●月●日に再診するように指示が出て対応することを母親へ伝える。母親から「対応をお願いします」と言われる。 【第2報】 ●月●日に母親と通院し、右上Ａが茶色に変色しているため、神経が死んでいるが、このまま処置等せず、様子をみていきましょう。破折しているため、長くはもたないかもしれないので、定期的に通院し少しでも長くもつようにみていきましょう。食事は普通に戻してもいいが、固いものはまだ小さくして食べた方が良いと指示がでる。次回は●月●日に再診の指示がでる。母親から、もう少し食事の配慮をお願いします。歯はしばらくかかりそうですとのこと。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    16:30　担任保育士から夕方の担当保育士と交代し、室外のおひさま広場に移動した。 16:40　本児は靴を履いて歩いていて、他児が押していた押し車にぶつかり転倒した。手をついて転倒した。怪我を確認すると左前歯から出血があったため、主任保育士に報告し保護者に連絡後、歯科を受診。　　　 17:05　歯科に受診すると、左前歯の脱臼と診断。スーパーボンドで固定し、消毒をして様子を見ていく。

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日、本児はいつもと変わらずに元気に登所した。午前9時30分頃より庭に出て遊びはじめた。本児が所属する1歳児クラスは、砂場で遊び始める児童と園庭を砂場方面に歩いている児童といた。砂場から別の遊びに移ろうとした本児は、歩き出したところで転び、口元をおもちゃ箱にぶつけ受傷した。受傷後の受診で抜歯の処置を受けて治療は、終了した。再診は必要ないとのことだった。抜歯部位はこのままで良いとのことだったが、永久歯が生えるまでに数年あるため、セカンドオピニオン等も策として考えられることを看護師より保護者に伝えた。2か月後に市の歯科健康診断を受診した際、いずれ抜歯の部位に装具等を使用しスペースの確保が必要との話しがあったと保護者より報告を受ける。その翌月矯正歯科医院を受診し、ただちに装具の装着を勧められたとのこと。この先、型を取り装具を作成し装着していく予定。装着期間は、歯の生えかわりまでの数年の見込みとなる。その間、定期的に経過観察と装具の調整のため受診を要する。その2か月後母より相談があった。その月の中旬より家庭で装具を装着している。ずいぶんと慣れてきたので保育所での装着はできるか？ただし、着脱は一人ではできないので大人がやるようになるとの内容だった。食事時は外さなければいけないので、保育所では度々つけ外しが必要になる。保護者と看護師とで面談をして保育所でも装具を着用している。今後の予定としては歯の生え具合により上の左右Ｄにワイヤー固定をしている装具を左右のＥに固定する装具に変えていく予定。装着期間は永久歯に生えかわる6～7歳までを予定している。（今後3～4年間）

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:25　おやつを食べる時間に向け、保育室内の片付けに入ろうとしていた時間。他児が足でトンネルを作り、本児がくぐろうとしたが、なかなか進めなかったので、トンネルを作っていた他児が上から押したところ床に口をぶつけた。保育者1名は当児の側にいたが他児が押すことを止めることができなかった。 09:30　怪我の確認と保育室内の現場の確認をし、保護者に連絡をした。保護者から園側が小児歯科へ連れていく了承を得たので園医の小児歯科に連れていく。 09:55　小児歯科より唇の傷の消毒と、歯のぐらつきが見られたのでワイヤーでの固定を提案されたため、保護者に確認をし、了承を得たので治療する。 【●月●日】 10:00　保護者からかかりつけ医で歯の定期健診に行ったところ、歯が折れていたという連絡を電話で受ける。園医に状況の確認をし電話で保護者への説明と謝罪をした際に次回の受診が●月●日である連絡を受ける。 【●月●日】 保護者が迎えに来た際に処置後の話を聞き、永久歯に生え変わるまでワイヤーで固定をし、定期健診時・ワイヤーをつけている接着剤がはがれた時に通院すること、また、通院はかかりつけ医にする旨の連絡をうける。

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:45　母親と登所。咳や鼻水の症状もなく、元気に過ごす。 10:00　遊戯室でリズム遊びをする。 11:15　保育室の一角にある午睡布団の上にのり、倒れこむ。その際、ままごとキッチンの前面の角に口元をぶつけた。舌小帯とその左側の歯茎が切れ、出血があった。 11:16　ぶつけた箇所を押さえて止血する。 11:18　事務室に移動し、再度所長と怪我の状況を確認。歯のぐらつき、歯茎の怪我の状況を確認する。 11:30　母親に連絡をし、怪我の状況を説明して、保育所より受診する旨を伝える。 11:45　タクシーを利用し、担任と歯科医院を受診する。 11:50　職員と歯科医院受診。レントゲンを撮り、外傷性歯の脱臼と診断された。3日分の化膿止め薬の処方あり。次の日に再受診し、消毒をする予定。 12:15　受診後、状況を保護者に連絡する。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    散歩中、他児と手を繋ぎ、前の列との間をうめようと走った際転倒。手を繋いでいたため、転倒時に手が出せず口を地面に強打。上下唇からの出血および、右上Ａ歯損傷（一部が欠ける）がみられたため、●●市民病院口腔外科を受診。レントゲン撮影し、神経の損傷も確認される。感染予防のため、損傷した歯と神経を除去し薬剤で隙間を埋め、本日は様子を見る。残された歯が小さいため、替え歯形成ができるかは今の段階では不明。一週間後の●日再診予定。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 8時00分 登園。いつもと変わりがないことを確認し、父親から受け入れる。 11時30分 給食を取りに行くため他児と手をつないで給食室に向かう。他児が急に走り出したため転倒する。片手がふさがっていたため、顔（前歯）を床にぶつけた。右上前歯茎より出血あったため、すぐに看護師に見せた。出血は2分ほどで止血したが歯のぐらつきがあったため母親へ連絡し通院許可を得る。 12時00分 保育士・看護師と歯科医院受診。X-Pにて歯牙脱臼診断有。要固定だが、保護者の了承が必要なため、一度帰園し、父へ連絡を入れる。 15時00分 父親・保育士・看護師と再受診する。ワイヤー固定する。 2日後 父親と再診。経過観察 9日後 父親と再診。経過観察ワイヤー左側固定部が外れていた。本来は付け直しが必要だが、泣いて暴れたため、外れた部分を切除し経過観察。 18日後 経過観察。 32日後 固定のワイヤーを外す。今後も歯部の打撲等に注意するよう指導あり、治療終了となる。 病状：歯の脱臼

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園後、保育室で好きなあそびをして、おやつの前に片付けをしていた時に友だちと共に走ってしまう。保育士が声をかけ1度は止まったが、又、走ってしまう。床にハンカチがあり足を滑らせて転んだときに口の所をぶつけ下唇が切れてしまう。左前歯の付け根から出血していたが揺れはなかった。歯科にてレントゲンをとり線がみられた。その後、歯折と認められる。今後3か月毎にフォローし、少なくても1年間は経過をみていく。