事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 【●月●日(●)】 ・園児は朝からいつも通り過ごしていた。夕方のおやつ後に保育室で過ごしていた。15:48に小走りで前に進んでいたときにおそらく友達の足に自己の足を引っ掛けてしまった様子で転倒。床に口元を打つ。担任が怪我の状況を確認すると、口の中から出血。担任が同じクラスで保育中であった看護師に上唇小帯を切っており口腔内で出血をしている件の報告あり。看護師が口の中を確認すると、上唇小帯が切れて出血・上左右中切歯2本と上左側切歯1本の生え際からじわっと出血あり。上唇小帯の傷から出血しているところが歯の生え際に流れ込んでいるのかははっきりしないが、見る感じでは3本の生え際からの出血の様子であった。出血が持続しており、ガーゼにて圧迫止血をする。上唇小帯の傷からの出血は止血処置にてしばらくして止まっている様子であった。歯の生え際の出血に関しては、その後もしばらく止血しほとんど止まっている様子であった。3本の歯は上右中切場が歯の動揺が見られ、他の2本もはっきりしないが動揺している可能性も伺えた。 ・16:00に看護師が主任(園長が不在)へけがの件を報告。先月怪我をした場所と同じ場所を怪我しており、怪我の状況からしても受診をするという判断となる。 ・16:07に看護師が母へ電話するが繋がらず。その後。16:10に母より電話連絡あり。看護師が怪我の件を伝え受診の承諾を得る。レントゲン撮影に関してもOKとのこと。母はすでに仕事の帰宅途中ということで、病院で合流することとなる。16:32に看護師の付き添いでタクシー乗車し、16:52にタクシー降車。 ・16:53に病院到着し、母と合流。すぐに診察開始。口腔内を診察し口の中の出血は持続しているが、歯ではなく上唇小帯からの出血だろうとのこと。レントゲンを撮影し、歯茎の中で歯は折れたりはしていないとのこと。右上中切場(前歯)1本が動揺しているが、腫れが引いてくれば大丈夫でしょうとのこと。前回と同じ前歯2本をぶつけているので神経がだめになるかもしれないこと・何もしないで経過を見ていく感じとなることの話あり。生活に関しては、本日は食事時に硬いものは避ける・お風呂はOKとのこと。心配な症状あれば明日の午前中も診療をしているので来てくださいとのこと。歯茎の腫れや痛み・ぐらつきなければ元々の前回の歯の怪我での再診予定であった●月に再診し、大体半年くらい経過をみていくことになるとの話あり。痛み止めの処方あり。診察終了後、病院で母と園児と別れる。 【●月●日(●)】 ・●曜日は受診していないとのことであった。ノートには●曜日の受診後に痛みがありそうな様子があり、痛み止めを内服。それ以降は痛そうな様子なく、食事もいつも通りで過ごせたとのこと。園迎え時に園長が母へ直接謝罪の言葉を伝えている。 《第2報追記事項》 ・●月●日に再診し、次回は3か月後に再診予定とのこと。 ・●月●日の登園時に上前歯の歯茎部分に白いできものができているとの伝達あり。痛みはない様子。 ・●月●日に保護者が歯科に電話連絡をしたことろ、「●.●月にぶつけたところの神経が死んでいる可能性が髙いとのこと」を言われ、●月●日に受診をすることになったとのこと。 ・●月●日に受診し、歯科受診。「膿が引いていたのでレントゲンを撮って経過観察で終わったととのこと」であった。次回は元々の再診予定であった●月に受診をするとのこと。●月●日に母へ受診結果について伺うと、「●月●月に打ったことで神経が死んでいるとのこと。そういう運命だったってことですね。」と話される。 ・●月●日に歯科の再診。上唇のところは問題はなかったとのことで特に異常はなかったとのことであった。次回3か月後の受診とのこと。母へ確認すると、特に神経のことなどは言われていないとのこと。 ・現在定期的な経過観察のみで治療等はしていないため一旦終診とする。 ※●月●日に第2報を保護者へお目通しいただき、「よくあるケガだと思いますが、ここまでしていただいて」と    いうような旨を話されていた
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 1歳児クラス
      人数 13
      クラス構成
      • 1歳児 7
      • 2歳児 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 先月●月中頃に自宅での怪我で上左右中切歯2本の先端が欠けて、変色等がないか経過観察・3か月後に歯科再診の予定であった
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 口腔内受傷
      負傷・傷害部位 顔面(口腔内含む)
      診断名 前歯の外傷
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故発生時は夕のおやつ時の終わりかけであり、園児13名中すでに12名がおやつを終えて遊びスペースで過ごしていた。遊びスペースでは職員2名が保育をしていた。
      (ソフト面)改善策 状況的に保育士の配置に関しては基準を満たしており、特に問題はないと考える。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      (ハード面)改善策 特に問題はないと考える。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 ・床が玩具で散乱してはいなかった。 ・他児の足に引っかかって転倒している。 ・素足で過ごしていた。 ・事故発生時は金曜日の夕方ということより曜日・時間的にも疲労が出やすいタイミングで  あった。 ・保育室の遊びスペースは3か所に分かれており、事故発生時は一番広い遊びスペースのみで遊んでいた。
      (環境面)改善策 ・疲労が出やすいタイミングであることや他児との接触の危険性もあることを考慮し、遊びスペースを増やすなどの対応を必要時判断していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]特記事項なし。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]職員2名が遊びスペースで保育しており、本児は小走りで進んでいて友達の足に引っかかってしまった様子であった。一瞬の出来事であり転倒を防ぐことはできなかった。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]別の場所にいた職員2名はそれぞれ食事スペースで園児の介助と掃除を担当していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ・転倒時は両手を床についていた。 ・成長過程の段階として、まだ頭の重さや重力などが加わり自身で受け止めることが難しい   乳児であり、転倒リスクが高いことに対する事故危険予測が不足していた。 ・走り出してしまう姿はよく見られる園児であるが、必要時の声掛けが出来ていなかった。 ・本児が遊びに飽きてしまっていたことも考えられる。
      (人的面)改善策 ・十分な危険予測を行い、必要に応じて子どもへの声掛けや場合によっては動きを一旦止 めるなどの対応をする。 ・その都度興味を持てる遊びに変えるなど、走るという行動に移らないように遊びを工夫していく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 以下のとおり、施設に指導・助言を行う。 ・職員の安全意識に対して事故マニュアルの周知を徹底し、保育にあたる。 ・子どもの活動中は、常に危機意識を持って保育をする。 ・総合的な環境等を鑑み子どもの行動を予測した保育を行う。 ・保育中の事故防止のため、全職員で安全確認、対策を実施する。 ・保育中、常に全員の子どもの動きを把握し、職員間の連携を密にして子どもたちの観察の空白時間が生じないようにする。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_048302
    データ提供元データ番号 2024_1866
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06