事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 当日、父親と元気に登所する。夕方保育前、他児がおむつを替えるために担当保育士とトイレに入ると、その後を追うようにしてトイレのドア前に立ちズボンとおむつを膝の上まで下げた。「どうしたの？ウンチ出たの？」と、保育室にいた担当保育士が離れたところから声をかけるが、反応しないため声をかけた担当保育士が本児に近寄るが、本児が方向を変えるように動き、バランスを崩し倒れた。手は出たが、身体を支えきれず近くにあった水道シンク縁に顔をぶつけた。確認すると、口元から出血していたため、すぐに看護師を呼び診てもらう。上ＡＡ歯肉から出血と左上Ａの動揺があったため、うがいと止血をし安静にする。保護者（母親）へ連絡し、怪我の状況と受診をしたい旨を伝える。母親のお迎え時間が近かったため、母親のお迎えを待ち、再度状況を説明し歯の状態をみてもらう。母親から、かかりつけ医がないため、兄のかかりつけ医を受診したい、また母親がタクシーは酔うので自転車で行きたいと希望があった。自転車で歯科医院へ母親と担当保育士と看護師で向かった。レントゲン撮影と診察の結果、左上Ａに歯根破折があるため、上ＡＡＢをボンドで固定する処置がされる。1週間程度は前歯でかじりとる食材は刻んで奥歯で食べるように、またスプーンもかまないように指示がでる。ボンドが外れやすいため、●日、●日に再診するよう指示がでる。受診後、母親へ保育所での食事等の配慮について説明したところ、「お願いします。家でも気をつけます」とのことだった。 【●月●日】 登所時、「歯を気にする様子はあるが、問題なく過ごしています」と父親から伝えられた。 【●月●日】 母親と本児が通院し、このままの状態を維持するために食事等の配慮を継続するよう指示が出て対応することを母親へ伝える。【●月●日】 母親と通院し、状態も変わらないため、●日と同様の指示で、●月●日に再診するよう指示がでる。 【●月●日】 母親と通院し、状態は変わりないので、食事に関しては前歯でパンなどのやわらかいものはかじりとって食べても大丈夫で、固いものだけかじりとらないように、また●月●日に再診するように指示が出て対応することを母親へ伝える。母親から「対応をお願いします」と言われる。 【第2報】 ●月●日に母親と通院し、右上Ａが茶色に変色しているため、神経が死んでいるが、このまま処置等せず、様子をみていきましょう。破折しているため、長くはもたないかもしれないので、定期的に通院し少しでも長くもつようにみていきましょう。食事は普通に戻してもいいが、固いものはまだ小さくして食べた方が良いと指示がでる。次回は●月●日に再診の指示がでる。母親から、もう少し食事の配慮をお願いします。歯はしばらくかかりそうですとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 11
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 女

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上ＡＡ外傷性亜脱臼

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 年齢の特性として視野の狭さ、物などに衝突したりするということがあるが（事故防止マニュアルより）その点についての認識の甘さがあった。
      （ソフト面）改善策 年齢の特性や常に潜在的なリスクがあることを再認識する。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 保育室の手洗い場（陶器）は、保護などされていない。
      （ハード面）改善策 保育室の手洗い場（陶器）は、使用しない時はカバーをする。手洗い場の周囲が濡れていたらその都度拭く。児童に手洗い場の近くで遊ばないように声をかける。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 本児は他児の真似をしてトイレに行き、ズボンを下げたと思われる。
      （環境面）改善策 本児の特性を捉え、行動の予測及びそれに対する大人の配慮（声かけの内容、行動の静止など）を担当だけでなく職員間で再確認する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 普段、トイレで排泄はしていないが、他児の真似をしてトイレに行き、ズボンを下げたと思われる。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]保育士１名は全体をみていたが、対象児から離れた場所にいた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育士１名はトイレで他の児のトイレ補助をしていた。 保育士１名は室内で児童の降所準備をしていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児は一斉の声かけなどで行動に移ることが難しいと理解していたが、声をかけた後の動きを止める行動が遅れてしまった。
      （人的面）改善策 声かけと同時に側に付き、行動を止める事や見守るなどより丁寧な対応をする。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園では事故防止のマニュアルを整備し、リスクマネジメントプロジェクト等で振り返り、確認を行っているところである。今回の事故は、児の年齢の特性を理解していたものの、見守りの徹底がある中では防げた事故だったように思われる。様々な場面において事故を発生させない環境作り、個々の運動発達や特性を把握した中で細心の配慮が求められる。さらに職員の意識向上、再発防止に努めてほしい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_041036
    データ提供元データ番号 2023_737
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:30　手を洗うために水道に走って行った。職員は少し離れた所で他児の世話をしていた。転びかけた本児がシンク手前の縁にぶつけたことに気づき、口を確認。上唇が赤く、上歯茎から少量出血、前歯を触り少々の緩みは感じたが、その後変化がなかった。（主任に報告、確認）　 11:40　泣き止み、給食を痛がる様子なく完食する。 12:30　午睡 13:00　異常なし　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 13:10　うつ伏せになっていたため、仰向けに変える際に、出血に気づき、歯が抜け落ちた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 13:15　保護者（父親）に連絡。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 13:25　抜けた歯を牛乳に漬け、本児の身体を起こしティッシュを噛ませる。病院を探す。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 14:20　保護者（父親）と担任1名付き病院へ。抜けた歯を接着剤で固定する。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 【●月●日以降】 ●月●日、消毒受診。●月●日、自宅にてコードを噛み、再度抜けたため、再度受診。●月●日、●日、●日に経過受診。●月●日、経過受診終了予定。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時間中で子どもたちが揃うまでの間、1歳児の保育室で1歳児と2歳児を合同で保育していた。 09:20　対象児が玩具のブロックを両手に持ち歩行。玩具のケースの上を歩き前方方向に転倒した。 持っていた玩具が前歯に当たり、顔を上げた際に上前歯1本が歯肉とかろうじてつながっている状態になっていることを保育士2名にて発見。 保育士の声を聞いた看護師が駆け寄り、止血のため洗面台へ抱っこにて連れていく。看護師が応急処置のため、移動中に対象児が自分で歯を持っていたところを看護師が確認する。音を聞いた園長と看護師が2階より1階に降りた。対象児を預かり止血をした。一時的に止血するが、再び啼泣してしまうと再度出血してしまうのを繰り返していた。2階へ移動し、園長が保護者へ連絡すると、かかりつけの歯科がなく、総合病院に受診したいと希望あり、総合病院へ連絡する。紹介状がないと受診できないという返答あり、委託の歯科医に伝え、紹介状を記入していただく。牛乳にて歯を保存し総合病院へ持参した。 09:55　総合病院へ到着し、その後、母親と合流。その後父親も合流。ご家族の早く見てもらいたい気持ちが強く、市外の小児歯科を紹介し、ご家族の了承を得てから歯科医院へ連絡した。 11:00　到着。 歯科医院でレントゲン検査実施。前歯の欠損部分の隣の歯牙も脱臼していることが分かり、歯牙の整復を実施、マウスピースにて保護となった。4週間はマウスピース装着で、欠損した歯牙は定着できるかが五分五分のところと医師から説明受ける。抗生剤を3日間内服開始となった。 【約4週間後】 6月●日受診予定であった歯科医院にてマウスピースを取り外した。保護者から脱臼した上前歯は歯肉とくっついており、両サイドの歯で仮止めされている。次回4週間後に再度受診する。今回の受診ではレントゲンが撮れなかったとの連絡を受けている。医院より上前歯での硬い食べ物は避けるよう伝達があった。食事は通常通り規定量を食べられている。今後も本児の様子に配慮して経過観察していく。

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:45　母親と登所。咳や鼻水の症状もなく、元気に過ごす。 10:00　遊戯室でリズム遊びをする。 11:15　保育室の一角にある午睡布団の上にのり、倒れこむ。その際、ままごとキッチンの前面の角に口元をぶつけた。舌小帯とその左側の歯茎が切れ、出血があった。 11:16　ぶつけた箇所を押さえて止血する。 11:18　事務室に移動し、再度所長と怪我の状況を確認。歯のぐらつき、歯茎の怪我の状況を確認する。 11:30　母親に連絡をし、怪我の状況を説明して、保育所より受診する旨を伝える。 11:45　タクシーを利用し、担任と歯科医院を受診する。 11:50　職員と歯科医院受診。レントゲンを撮り、外傷性歯の脱臼と診断された。3日分の化膿止め薬の処方あり。次の日に再受診し、消毒をする予定。 12:15　受診後、状況を保護者に連絡する。

ぶつかる/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:40　散歩先から帰園中、左手で他児と手を繋いでいた本児が転倒し、アルファルとの地面にぶつけて下唇の内側と上前歯歯茎から出血。ウエットティッシュとカット綿で下唇を圧迫止血しながら帰園。 11:00　口元を洗浄して上前歯からの出血を確認し、圧迫止血をしながらもみじ歯科受診。上前歯脱臼との診断を受け、役1か月の固定となる。翌日、消毒のため再診の指示。 【●月●日】 10:00　消毒のため再診。1週間後に経過観察のため再診の指示あり。 【●月●日】 10:00　経過観察のため、再診。固定がずれているため、再固定。1か月後、再診の指示あり。 【●月●日】 10:30　昨日、歯の変色に気付く（右＞左）、母親も気になっていたとのこと。歯科へ相談、本日再診にて、歯の汚れ有クリーニングする。歯の変色については、神経に影響が出ている可能性があり固定終了後、保護者と相談し根管治療を行う予定。次回は、予定通り●月●日に再診。※上記第一報報告済み。保護者から「直接医師から説明を受けたい。」と希望あり。 【●月●日】 10:00　臨時で医師より治療経過と今後の見通しについて、両親と看護師が説明を受けた。軽症の脱臼で痛みもないため、根管治療は時期を待ってよい。永久歯に問題はないとのこと。 【●月●日】 10:00　固定除去のため再診。概ね自然に固定は取れていた。歯は定着しており、今後はクリーニング等の定期検診をしながら根管治療できる時期を決めていく予定。 【●月●日】 10:00　念のための再診。問題はなく本日で受診終了。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　子ども12名、保育士3名で、大型バギー2台を使い●●公園へ散歩に出かける。 10:15　●●公園到着。大型バギーから降りて散策を開始する。 10:20　探索しながら次の場所へ移動しようと段差をまたいで降りようとした時、段差につまずき、前方に転倒する。手が出ず、段差下のアスファルトに顔をぶつけ口内より出血があったため止血をする。 10:25　受診が必要な怪我であると判断し、保育園に連絡を入れ状況を報告する。本児を含めクラス全員で帰園する。連絡を受け、園から保育士と看護師がベビーカーを持参し迎えに行き途中で落ち合う。看護師が該当児童の口内の状態を視診し、歯の欠損や動揺があることを確認する。園に症状を伝え、本児をベビーカーに乗せ先に園に向かう。園で待機している園長が、母親に連絡を入れ状況を伝え謝罪する。歯科受診の了承を得て、母親と歯科医院で待ち合わせすることを確認する。 10:45　帰園し担任、看護師とＡ歯科に向かう。 11:00　母親とともに診察を受ける。左上Ａの歯の破折と歯肉からの出血、歯牙の動揺が見られたため、消毒し、レントゲン撮影をする。医師より2週間～1か月程度前歯で噛むのを避け、食事を小さく刻み、奥歯で食べるように指示される。今後の処置については、歯の動揺が収まり、様子を確認してから決めるため、2週間後の受診を指示される。次回●月●日の受診予定。 12:00　荷物を取りに母親と一緒に帰園し降園する。 【●月●日】 母親とともに再診し、治療を受ける。歯の動揺は落ち着いてきたという医師の説明ががあった。破折した左上Ａ歯の欠損部分を修復するため、『即時充填、埋める処置』を受ける。次回●月●日受診予定。継続して、食事を小さく刻み、奥歯で食べるように指示される。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    居残り時保育室で友達とはしゃいで走っていて二人が絡み合うようにこけ、口元を床にぶつけた。舌を歯で噛み少量の出血が見られた。痛がる様子はない。母親に状況を詳しく説明し降園。「夕食の時前歯を吸うと痛がる。指吸いをするので夜中に数回うなされた。」と翌朝、母親が訴えたので保育園から歯医者を受診する。大きなぐらつきはないのでレントゲン必要なしで経過観察2週間後に再受診、まだ少しぐらつきがある。神経も痛めているようで歯に黒ずみが見られる。引き続き経過観察3か月後に保護者と一緒に受診し完治となった。

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:25　おやつを食べる時間に向け、保育室内の片付けに入ろうとしていた時間。他児が足でトンネルを作り、本児がくぐろうとしたが、なかなか進めなかったので、トンネルを作っていた他児が上から押したところ床に口をぶつけた。保育者1名は当児の側にいたが他児が押すことを止めることができなかった。 09:30　怪我の確認と保育室内の現場の確認をし、保護者に連絡をした。保護者から園側が小児歯科へ連れていく了承を得たので園医の小児歯科に連れていく。 09:55　小児歯科より唇の傷の消毒と、歯のぐらつきが見られたのでワイヤーでの固定を提案されたため、保護者に確認をし、了承を得たので治療する。 【●月●日】 10:00　保護者からかかりつけ医で歯の定期健診に行ったところ、歯が折れていたという連絡を電話で受ける。園医に状況の確認をし電話で保護者への説明と謝罪をした際に次回の受診が●月●日である連絡を受ける。 【●月●日】 保護者が迎えに来た際に処置後の話を聞き、永久歯に生え変わるまでワイヤーで固定をし、定期健診時・ワイヤーをつけている接着剤がはがれた時に通院すること、また、通院はかかりつけ医にする旨の連絡をうける。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    　砂遊びを終えて、手足を洗い部屋に入る。汚れたパンツ・ズボン・タオルを抱えて自分の部屋に戻ろうとした時に廊下にあった椅子の前で汚れ物を落とし拾おうとしゃがんだのか、椅子にぶつかったようで立ち止まっている。保育士は本児を部屋の方へ送り出した後、他の園児の世話の為背を向けていた。声が聞こえたので大人が見てみると「痛い」と泣き、口から出血している。歯の位置がずれていることを確認しながら止血する。保護者へ連絡し、すぐに病院へ行く。亜脱臼であるが、歯に動揺は見られないので消毒のみで様子をみるようにとのこと。 　その後、複数回通院する。歯のぐらつきは良くはなってきているものの、神経に異常があることもある。今後の治療方法を検討していく必要があるため、定期的に通院を続けていく必要があるとのことであったが、最終的には歯の位置が固まってきたため約２か月で通院が終了する。

ぶつかる/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日 8時00分 登園。いつもと変わりがないことを確認し、父親から受け入れる。 11時30分 給食を取りに行くため他児と手をつないで給食室に向かう。他児が急に走り出したため転倒する。片手がふさがっていたため、顔（前歯）を床にぶつけた。右上前歯茎より出血あったため、すぐに看護師に見せた。出血は2分ほどで止血したが歯のぐらつきがあったため母親へ連絡し通院許可を得る。 12時00分 保育士・看護師と歯科医院受診。X-Pにて歯牙脱臼診断有。要固定だが、保護者の了承が必要なため、一度帰園し、父へ連絡を入れる。 15時00分 父親・保育士・看護師と再受診する。ワイヤー固定する。 2日後 父親と再診。経過観察 9日後 父親と再診。経過観察ワイヤー左側固定部が外れていた。本来は付け直しが必要だが、泣いて暴れたため、外れた部分を切除し経過観察。 18日後 経過観察。 32日後 固定のワイヤーを外す。今後も歯部の打撲等に注意するよう指導あり、治療終了となる。 病状：歯の脱臼

ぶつかる/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園後、保育室で好きなあそびをして、おやつの前に片付けをしていた時に友だちと共に走ってしまう。保育士が声をかけ1度は止まったが、又、走ってしまう。床にハンカチがあり足を滑らせて転んだときに口の所をぶつけ下唇が切れてしまう。左前歯の付け根から出血していたが揺れはなかった。歯科にてレントゲンをとり線がみられた。その後、歯折と認められる。今後3か月毎にフォローし、少なくても1年間は経過をみていく。