事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:10 友だちとブロック遊びをしていた。2m程離れていた保育士の所へ向かおうと走り始めた際、足を滑らせて転倒する。居合わせた園長が直ぐに抱いて事務所へ移動する。口内出血を確認し、止血とクーリング処置を行う。 09:15  嘱託医に連絡し、午前10時の受診予約と父親に電話にて謝罪と怪我の状況報告し、A病院にて待ち合わせの了承を得る。 10:00 受診。医師の初見で骨折している可能性があるため、B大学病院を紹介される。タクシーにて、受傷児、父親、園長と医大へ移動する。 11:00 到着。20分後、母親も合流する。 13:15 診察。治療計画のための問診後、レントゲン撮影。骨折は認められない。右前歯1・2番のズレと1番の歯茎から上唇小帯の裂傷、裏の歯上部の裂傷を確認。 14:10 治療。歯茎に麻酔を塗布。その後、麻酔注射。歯のズレを整復。薬剤による固定。裏側の裂傷部分を2針。受傷児が母親を求めたため、処置の間、母親が受傷児の側に付き添う。 14:35 治療終了。疲労の表情あり。泣くことはなかった。薬は鎮痛剤のみ、麻酔が切れ、痛みを訴え場合には、直ぐに服用を指示される。 16:00 タクシーで本児の自宅付近まで送る。 【9日後】  A病院再診、抜歯。口腔内状態は良好。 【約1か月後】 B大学病院再診、固定剤外し。歯と歯肉ついており、安定している。歯の変色が見られ失活歯の可能性があるが、永久歯に生え変わると同時に神経も復活。歯の変色に関しては、今後様子を見ていく。約1か月後に再診予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 5
      クラス構成
      • 3歳児 5
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 5.口腔内受傷
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 歯の亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 1 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故発生場所が、新型コロナウイルス感染症対策の為に登園してから、保育室へ移動する間に過ごすために設けた場所であった。
      (ソフト面)改善策 保育室以外の設定したコーナーで過ごす時の注意点を職員一同、再確認する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(毎日)
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎日) 
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子どもが集中して遊べる保育を行えていなかった為、玩具を変える等、落ち着いて過ごせる保育環境を提供するべきであった。
      (環境面)改善策 1.事故発生場所にコーナーガードを設置 2.座って遊ぶ場所であることを伝える絵を掲示し再認識するよう促す。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)](具体的内容記載 本来なら座って遊ぶ場所であるが、職員に伝えたいことがあって職員を呼びながら走り出してしまった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 対象児から約2メートルの場所で「登園簿」を記入していたため、事故発生時に背を向けていた。園児から呼ばれた際、直ぐに反応していなかった。
      他の職員の動き 3歳児5名に職員1名の配置であったため同室には他の職員は居なかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 職員配置は適切であったが入職したばかりの新卒者であった為、不慣れであった。子どもたちに背を向けて文字を書き、目を離したため、対象児の動きを視野に入れていなかった。
      (人的面)改善策 「登園簿」を記入する際、子どもたちが静かに座って遊んでいる状況であることを確認し、なおかつ、記入する際は子どもたちに背を向けずにボードを手に持って記入する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 児童へ過ごし方を伝えていくことも必要ではあるが、先ずは玄関受け入れとその場で暫く過ごすのであれば、予測される事故防止に取り組んでください。改善策に記載されているような環境設定を行い、園児が落ち着いて過ごすことができるように整備してください。一方で、人の出入りの多い玄関付近で過ごすのであれば、事故防止と併せて感染防止の側面からも、配慮するべきことを再度、職員間で検証して、必要な対策を講じてください。 また、出席簿の記録について、複数の目があるときに、記入する等、日常業務についても、改めて、全職員で再確認してください。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037466
    データ提供元データ番号 2021_773
    初回掲載年月日 令和4年3月16日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11