事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 午後1時10分頃、午睡用のござを他児と2人で広げる際、タイミングが合わずに前方に転倒し顔面を床にぶつける。左下唇、左上の歯茎から出血。止血し、看護師が怪我の箇所を診る。出血も止まっていて変色、歯のぐらつきもみられないため大丈夫だろうとの見解。担任が本児を連れ主任に報告に来る。園長はこの時不在だったため、帰園後担任が報告した。主任が担任から事故発生状況の報告を受ける。本児の怪我箇所を確認する。出血は止まっているが、歯茎からも出血したことから今までのケースを踏まえ、衝突により歯の神経が死んでしまったことや、後日になって変色等の異変が出てくるケースがあることを担任に伝える。看護師の見解はどうだったか担任に確認する。看護師にも過去の歯のケースを伝えるが、出血が止まっていること、歯にぐらつきが見られないことから大丈夫だと思われるとの見解。それでも過去のケースも考えられるため、主任が担任に保護者へ連絡を取るように指示する。担任が保護者に電話をし、謝罪する。事故発生状況、経緯、現在の様子を伝える。保護者に受診するか確認するが、受診せずそのまま保育園で様子を見るとのことだったため、受診せずに園で様子をみる。この時痛みはなし。 午後3時20分の起床後も、痛みを訴えることはなく、おやつ(シューアイス)を食べる。祖母が迎えに来た時に謝罪し、事故発生状況、怪我の状態、経過を伝える。異変が見られるようであれば園に連絡してもらうようにお願いをする。この後、祝日やお盆時期で本児は休みに入る。次に登園した時に様子を聞かせてもらえるようにお願いをした。 【●月●日】 この日は祝日のため、保護者と過ごしていた。本児が何回か痛みを訴えたため、祖母が本児を連れ受診する。神経が傷ついているかもしれないとのことで、炎症を抑える薬が処方される。 【●月●日】 登園時に担任が怪我後の様子を保護者に確認する。冷たいものを口にした時に痛みがあったこと、受診をしたことを聞いた。炎症を抑える薬と痛み止めを処方された。様子観察をし、●月●日に再度受診予定。痛み止めを使用することはなかった。この日は園で1日痛みを訴えることはなく、少し冷たいクレープを食べたが痛がることなく食べる。 【●月●日】 受診。炎症がおさまってきているため、神経が傷ついているかはわからない。念のため3週間後に再受診することになる。 【●月●日】 家庭でたまに痛がることがあるが、ご飯やお茶等は痛がることなく食べたり飲んだりするとのこと。園で痛みを訴えることはない。 【●月●日】受診 【●月●日】母親が発熱し、保育園を休む。 【●月●日】 担任、主任が登園時に●月●日の受診結果を母親に聞く。変色してきているため、神経が死んでいるだろうとの診断。受診時に本児に不安そうな様子があるため、永久歯に生え変わる時に悪い神経を取り除く。今後定期的に受診。次回は1か月後くらいに受診予定。家では冷たいものを食べると痛がるとのこと。園長に報告。主任と担任が歯を確認すると、左前歯の付け根が変色している。降園時に母親に歯の変色場所を確認した(左上前歯)。 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 8月 発生時間帯 7.午後 発生場所 1.施設敷地内(室内)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 7.異年齢構成 人数 81 クラス構成 - 0歳児 3
- 1歳児 11
- 2歳児 15
- 3歳児 15
- 4歳児 18
- 5歳以上 19
- 学童 0
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教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 14 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 14
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 4歳 性別 女 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 ぶつかる 発生時の状況 2.室内活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 5.口腔内受傷 負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む) 診断名 外傷性歯の打撲
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 2.不定期に実施 事故予防研修実施頻度 実施頻度(1~2)回/年 職員配置 2.基準配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 過去にも絨毯やござを巻いたり広げたりする時にタイミングが合わずに少し手が巻き込まれる等のケースが起きていた。ヒヤリハットとして報告されていたが、そのようなケースが新たに入った職員たちに引き継がれていなかったりし、活かされていない。 (ソフト面)改善策 過去のヒヤリハットケースを活かし、以前からいる職員が引き継ぎ、注意喚起をしていく。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/週 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 実施頻度(1)回/年 (ハード面)改善策 ござに傷みはなく、つまづきで事故に繋がってはいないため、ござを広げる時の方法、活動の順番を改善していく。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 ロールタイプのござを2人で転がして広げていた。転がす場合は、スピードが一定ではないためタイミングが合いづらい。転がして広げるタイプのござだったため、2人で広げると1人で転ぶ時よりも勢いがついてしまったのではないかと考えられる。 (環境面)改善策 ござを広げる場合はござ1枚に対し、園児1人で行う。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]ロールタイプの午睡用のござを2人で転がして広げていた。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]グループごとフッ素洗口後のコップの片付けをし、トイレに行く園児とござを広げる園児の見守りをしていた。 他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]一人担任のため他の職員はその場にいなかった。 (人的面)改善策 2つの活動を同時進行せずに、職員の目が十分届く状況下で園児がござを広げるようにする。職員がござを広げる。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今後、同様の事故が起こらないように、危険予知や監視の強化の徹底を指導する。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_038171 データ提供元データ番号 2021_1478 初回掲載年月日 令和6年3月4日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11