事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	8月
  発生時間帯	8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	8.学童
  人数	30
  クラス構成	学童 30

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	3
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	2

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左大腿骨骨幹部骨折、左側頭部挫創

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	2回
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	日頃より危険個所（マップ作成中）の共有と職員の配置を行い、その日は支援員１名がおやつを提供、支援員1人が２階児童を見ており、その他４名の児童と支援員1名でプールに来ていた。事故当時、児童２６名を２名の支援員で見ていた。
  （ソフト面）改善策	支援員の危険行為に対する児童への声掛け・見守り、職員間の連携不足(トランシーバー)、支援員の児童の特性から行動面の予測

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	12
  遊具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  遊具安全点検実施頻度	￣
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	12
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	普段２階柵にボールの転落防止ネットがはってあったが、事故当日は張っていなかった。ひとまとめにしてあり、ジャンプをして柵に上った際、勢いあまって転倒・転落しようとした寸前ネットを掴んでいたが、手が滑りそのまま下へ転落した。
  （ハード面）改善策	転落用ネットの検討、ハザードマップを作成し支援員・児童で共有

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	柵が丁度、子どもたちの背丈ほどあり、普段から柵に座っている児童を支援員が注意することがあった。本人の行動の予測不足
  （環境面）改善策	柵から高さ１メートル程の所に、転落防止ネットの設置。上りロープの撤去。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]食事後ということもあり、２階でゆったりと数名で過ごす様子が見られた。友だちの中に入り、遊びに誘っている時の出来事だった。
  担当職員の動き	[3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]本人の様子と友だちとのやりとりを見ながら、柵に座っている姿も危険な行為も見られなかった為、他の児童に誘われて下へ降りてすぐの出来事だった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]食事を済ませていない児童がいた為見守りを行っていた。職員から転落した報告を受けてすぐに現場へ駆け付け、本人の様子をこども園の看護師に報告し、指示を仰いだ。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	当時、１人の職員は４名の児童とプールあそびに出かけており、職員２名で子どもたちを見守っていた。
  （人的面）改善策	配置は十分ではあったが、児童がおやつからあそびへと移行する時間帯の場合の職員配置（資格者と補助）の配置の連携・児童への声掛け・危機管理意識の指導徹底

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	事故発生から2か月後、立ち入り検査を実施して、事業者から事故の状況、改善策を聴取した。事故のあった2階は、転落防止のためこれまでより頑丈なネットを新たに周囲に張っていることを確認する。事業者に対して、児童への声掛け・見守り、職員間の連携を徹底して事故の再発防止に努めるよう指導する。

保有機関情報

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その他