事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	41
  クラス構成	０歳児 2 １歳児 0 ２歳児 24 ３歳児 5 ４歳児 10 ５歳以上 0 学童 0

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	8
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	7

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	上腕骨顆上骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(12)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	マニュアルの共有だけでなく、園の環境の実態に合わせた話し合いが足りなかった。結果共有がなされてなかった。
  （ソフト面）改善策	園の環境の実態に合わせた話し合いをし木製置物(遊具）の見直し、安全点検確認、共有をする。職員の立ち位置の話し合いをし見直していく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(10)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(4)回/年
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(6)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	保育士の配置はされていたが、遊具の適年齢の共有がなされていなかったため危機感が薄れていた。また危険予測が足りなかった。
  （ハード面）改善策	年齢に適した安全性を考慮した置物であったのか確認と共有。位置・遊び方・保育士配置とポジションの確認と共有。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	3.個人活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	年齢に適した遊具の共有がされていなかった。０歳児を抱っこしている保育士が見ていたため手がふさがっていて防げなかった。
  （環境面）改善策	木製置物（遊具）の位置や使い方の確認を行う。それぞれの遊具の危険予測の洗い出しの共有。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]普段から活発であり、当日も自分の関心のある遊びを見つけて遊んでいた。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]近くにはいたが０歳児を抱っこしていたため防ぐことができなかった。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]近くにいたが、他の遊びを見守っていた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	園庭で遊んでいる子ども達の様子や保育士の配置について全体を把握し指示する担当保育士が気づけなかった。（誰から見ても担当者と分かるように●●●を付けている）
  （人的面）改善策	遊びの見守りは、いざという時に直ぐに動けるような体制でいること。木製置物（遊具）の位置や使い方・適年齢・危険予測の共有をする。園庭で遊んでいる子ども達の様子や保育士の配置について全体把握し指示する担当保育士を増やす。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	年齢に応じた遊具の設置は必須であり、設置前によく検討する必要があった。また手が塞がっている保育士が近くにいたとしても未満児を保育する体制としては不十分であると考える。

保有機関情報

類似

その他