事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 朝、母親とバイバイができなかったことでクラスに入ることを嫌がり、2歳児クラスに行きたいと訴え、2歳児クラスで過ごしていた。 10:15 気温が高く戸外へ出られないため、廊下に運動遊びのサーキットを作ると興味をもって遊び始める。繰り返し楽しんでいた。 11:20 活動の終盤で本児は興奮気味であった。マットの山の坂道を四つ這いで登る際に、バランスを崩し、顔(口)をマットに打ち付けた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 8月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 9
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 0
      • 2歳児 8
      • 3歳児 1
      • 4歳児 0
      • 5歳以上 0
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 1
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 6.その他
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 上前歯2本の亜脱臼
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(数)回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 危機管理マニュアルを普段見返す時間を取ることが現実的に難しい状況がある。
      (ソフト面)改善策 ヒヤリハットを多くあげ定期的に回覧し事故防止に繋げている。怪我や事故報告書も職員会で共有し、事故の起きた要因や再発防止策について話し合う時間を設ける。ヒヤリハットや怪我の共有を行うときに職員会で危機管理マニュアルを読み合わせする時間をとるようにする。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(多数)回/年
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(多数)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 マットの山、跳び箱の2か所で子どもが跳び降りた際やにけがをすることが考えられた。
      (ハード面)改善策 その場につける職員が一人の場合には転倒や跳び降り後の事故を想定し、ダイナミックな危険が伴う運動遊具は一か所にするなど運動遊びを行う子どものメンバーの発達に合わせて環境を作る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 子ども主体の保育を実践する中で、本児が希望して2歳児クラスの運動遊びに参加していた。本児も発達課題はあったが2歳児と比べても転倒や怪我をする可能性は低いだろうという過信があった。
      (環境面)改善策 異年齢の子どもが運動遊びに参加するときには、一人ひとりの発達課題を的確に捉えて必要に応じた援助ができるように職員会等で共有しておく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]朝は母とバイバイが出来なかったことに対して機嫌が悪かったが、運動あそびでサーキットを楽しんでいるうちに興奮状態になった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]マットの山の先に跳び箱のジャンプ台を設置していたため、(跳び箱からジャンプする子を援助できるように、またトンネルが倒れないように持つ)そこについて本児の様子を見ていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]保育室内で、サーキットあそび以外の遊びをしている子どもたちを保育していた為その場にいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者のすぐそばには、子どもがいない状況であったが保育者はつく位置を変えずに子どもがいない場所に留まって子どもの様子を観察していた。
      (人的面)改善策 転倒をした時を想定し、すぐに手を差し伸べられる場所へ保育者が子どものサーキットの進み具合に合わせてその都度、移動する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 本児は注意散漫、衝動性、興奮しやすい等の特性があることは職員間で共有していたが、異年齢の保育中に危険を察知できず本児が転倒し怪我に至った。事故を未然に防ぐために、日常的に本児の特徴や体調、状況の申し送り等を行うよう指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037972
    データ提供元データ番号 2021_1279
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11