事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:18 登園いつもと変わらず過ごす。 09:20 園庭に出て自由遊びをする。 10:00 園庭で遊んでいたところ、妹(2歳児)が、2階から降りて来たので「こっちだよ。」と前を見ず、妹を自分の方へ誘導した。遊んでいた雲梯の足元のバーに気付かずつまずき、転倒、右腕を地面についた際に、痛みを訴えた。外傷を確認したが、傷はなく、腫れも見られなかったため、冷やして様子を診ていた。 13:15 保護者に連絡を取り、状況説明をして、受診するか否かの確認をする。様子を診ていると、怪我をしていると思われる手も使っている様子も見られたため、保護者からの受診依頼はなかった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
      • 0歳児 0
      • 1歳児 6
      • 2歳児 1
      • 3歳児 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右腕橈骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 骨折に関しては、患部を痛がり動かそうとしない、腫れや内出血がある等の時は骨折が疑われると記載があり、そのような状況が診られなかった為、見逃してしまった可能性もある。
      (ソフト面)改善策 実際には、ひびからの骨折なのか等わからないこともあるが、判断に迷ったには時には受診をするようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 294
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 294
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 雲梯の向きが園舎側に向いていた。遊具の状態は問題ない。構造上下部に地面から30センチ程度のところに鉄棒があり、その部分がうまく跨げず転倒した。
      (ハード面)改善策 雲梯の向きを含め、配置の検討が必要と考え向きを変更した。雲梯の使い方として登り下りの順序を決めいていた為、位置を動かすことで職員の立ち位置が変わり、違った配慮が必要になるなどの意見もあった。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 土曜日保育中園庭での出来事
      (環境面)改善策 職員配置など問題はなかったが、子どものとっさの行動に、声掛けなどが間に合わなかった。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]2階から職員が下りてくる際に、妹を発見し自分の方へ呼び寄せた。本児は雲梯近くにおり、職員1名が至近距離にいたが目の前にあった雲梯の横棒をまたぐことが出来ず、突っかかり転ぶ際に手が先に地面についてしまった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]雲梯近くに2名の職員がいた。1名は乳児が園庭に出てきたことにより、乳児用の滑り台の方へと身体を向けた。雲梯には別の職員がいたが、本児のとっさの動きに声掛けが間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]乳児と共に降りてきた職員は、至近距離にはいたが、乳児を見ていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 土曜日の保育は通常と違い、人数も少ないため、自分の妹の存在を確認すると嬉しくなり、早く近くに行きたいという想いに至るのではないかと想像すべきであった。
      (人的面)改善策 移動する際、走る際には周囲をよく見ることなどを繰り返し、本児に知らせていく必要があるが、雲梯に躓き足を取られてしまうということが実際にあったという点を検証し、雲梯の向きを変える。職員がしっかりと付ける状態で、遊具を開放できるようにしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場について、園関係者と状況確認、検証を実施した。事故発生後のフローチャートに沿って、処置、保護者への連絡ができていた。当日の受診につながらなかったのは、受傷後も受傷した手を使っている様子の報告を受け、保護者も受診をしなかったためである。受傷翌日以降、園と家庭で様子を見ていたが、家庭で痛みを訴えることが長引いて受診したところ、骨折の診断をされた。検証後、受診の判断に迷った際の対応や遊具の設置についての、改善、検討の継続が園で行われていることを確認した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038528
    データ提供元データ番号 2022_98
    初回掲載年月日 令和5年3月8日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11