事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:00 母親と登園する。体調面に変わりはない。 09:10 異年齢クラスで活動。保育室にておままごとをして遊ぶ。(園児19名、保育者2名) 09:55 遊戯室へ行き、準備体操をする。 10:00 遊戯室にマット、ソフト平均マット台、バランスボールを用意し身体を動かした活動。本児はバランスボールに乗ったり、友だちと転がし合って遊ぶ。 10:20 歩きながらバランスボールを転がす遊びをした際に、転んだと推測される。 10:40 遊戯室から保育室に戻る。1人で着脱して着替えを済ませる。着替え後は友だちと一緒にハサミを使い工作をする。 12:00 昼食を食べる。摂取量は普段と変わりなし。 13:00 お昼寝 14:30 目覚める。「ママ」と言って泣いていたため、保育者が声をかけると、右肘をさすりながら痛みを訴える。痛みの発現はいつからか尋ねると、午前中の活動で転んだ時に手をついた時からと答えた。 16:35 痛みが継続しているため、母親へ電話連絡をする。園で連れていけるのは近隣の接骨院であることを伝えると、昨年も同じ部位を怪我したこと、レントゲン撮影ができるところを希望したため、降園後に園の同行はなく、母親とかかりつけの整形外科を受診することになる。 17:50 母親と降園する。降園後園の同行はなく、保護者と本児で受診をする。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 7月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 5.異年齢構成
      人数 19
      クラス構成
      • 3歳児 6
      • 4歳児 7
      • 5歳以上 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
    被害者特記事項
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 右上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 10
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 危険が予測される遊具が複数あり、それぞれについていたため全体の状況を見る職員がいなかった。
      (ソフト面)改善策 発達に応じた遊具の設定や職員の立ち位置について共有した。今後は見守りが必要な遊具を設定する時には固定でつける職員の他に全体を見る職員も配置し、子どもの活動状況を把握し、何かあった時には速やかに対応できるようにする。保育中に起こった怪我や登園時既に症状が出ていたことについて経過を終えるよう情報記入シートを作成する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 294
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 294
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 子どもが活動する場所は事前に保育者が危険箇所はないか、広さや遊具は適切かなど引き続き点検活動を徹底していく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 遊戯室の環境設定や遊具をどう活動に取り入れていくのかについての打ち合わせが不十分だった。バランスボールの対象年齢を確認していなかった。また、両職員がどちらもバランスボールにつき全体の状況を見る職員がいなかった。
      (環境面)改善策 遊具について扱う際にどのような危険性があるかやどのような環境設定の配慮が必要かを共有した。今後は保育に取り入れる玩具や遊具については対象年齢を確認するとともに見守りが必要な遊具を設定する時には固定でつける職員の他に全体を見る職員も配置し、子どもの活動状況を把握し何かあった時には速やかに対応できるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]歩きながら両手でバランスボールを転がしたり、保育者の見守りがある場でバランスボールに乗って跳ねたりしていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]対象児と同じ場所で転倒した園児の怪我の状況等確認をしていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] バランスボールにまたがって跳ねる遊びを子どもと一緒にしながらその場を見守っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 過去に家庭で転倒し手をつき不全骨折をしたことがあるが個別の配慮はしていなかった。バランスボールを使用するにあたり保育者がついた方が良いと判断し、保育者2名がバランスボールの場所につき全体を見る職員がいなかった。
      (人的面)改善策 身体の発達を促していくための段階的な保育計画を立てる。ハイハイや鉄棒にぶら下がる等の遊びを乳児期から積み重ね、自分の身体を支える力が育まれるようにしていく。保育者配置により、全体を見れる職員を立てられないのであれば使用する遊具の数を減らすなど、配置されている職員で見られる環境設定をする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故発生現場について、園関係者と状況確認、検証を行った。遊戯室での事故で、保育内容の工夫、設定を行っていたが、使用する遊具(バランスボール)の対象年齢、遊び方の確認、活動内容と保育士の配置などに見落としがあった。遊具、玩具の設定や使用は、安全な保育の実施が可能な、対応職員の配置をすることを確認した。事故発生の報告の経過を追えるように、情報記入シートを作成し、伝達ミスを防止することを確認した。園児の身体発達を促すには、発達段階に即した保育計画及び、保育の実施をし、個々の児の身体発達を理解することが大切であると助言した。市への報告が遅れたが、骨折と診断された時点で連絡を行うことを確認した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038690
    データ提供元データ番号 2022_260
    初回掲載年月日 令和5年3月30日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11