事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 13:30 360m程先の旧園庭で運動会のダンスの練習をするため、本児が、在籍の年長児のクラスの園児他12名、担任保育士1名、補助として他1名の保育士とともに園舎を出発。担任保育士が先頭に立ち、最後尾に補助の保育士1名、間に園児が2列に並んで歩いた。本児はちょうど真ん中あたりに位置していた。 13:40 120mほど進んだコンクリート道路で、本児の前を歩いていた園児の靴が脱げ、その園児がそこにとどまった際に、本児も停止し、本児以降の列の進行が止まった。先頭の保育士は園児1名の靴が脱げたことに気づかず、本児より前列の進行は続いていたため、前の間隔があいた。後方の保育士が、本児に止まらずに前へ進むよう声かけをし、本児が歩き出したのを確認。靴が脱げた園児は履きなおしのためにその場にとどまり、後方の保育士がその様子を確認している。その後、本児が途中から走り園舎から140m付近で転倒し、泣いた。泣き声で保育士2名とも転倒に気づく。その時、本児の両手はついていなかった。本児がすぐに立ち上がらないため、先頭の担任保育士がそばに行き、本児に立つように言うと泣き叫びながら立ち上がる。担任保育士が確認したところ、左ひじの曲がり方が明らかにおかしかった。 13:45 電話で主任保育士に連絡する。すぐに主任保育士が自転車で現場にかけつけ状況確認。全園児、職員が徒歩で園舎に帰る。本児は担任保育士がつきそう。 14:00 園舎に到着。所長に報告。担任保育士が本児保護者に電話連絡。父親携帯、母親携帯、祖母携帯にかけるがつながらず。留守電にもならなかった。直後に本児の父親から主任保育士に折り返し電話があり、状況報告と整形外科のかかり医を確認。ないということだったので、弊所が時間外で受け入れてくれる病院を確認、●●整形外科へ行くことになる。 14:15 本児とつきそいの担任保育士、主任保育士(運転)が主任保育士の車で、整形外科へ向かう。レントゲン撮影と診断を待つ間に主任保育士が本児の父親に電話で病院名と状況を報告。診察後、医師から「当院では処置できない。」ということで●●病院への案内があり、紹介状とともに●●病院へ行くことになった。 14:50 手続きを待つ間に、本児の祖母、続いて父親が車で整形外科へ到着。 15:00 父親が車で本児を●●病院へ連れていく。主任保育士と担任保育士は園舎へ帰る。 17:00 本児父親から以下の内容の電話連絡があった。主任保育士が受電。今手術がおわった。全治2か月の骨折。金属で固定する。1泊2日の入院。翌日退院。所長、担任保育士に内容報告、共有。 【●月●日】 08:00 担任保育士が父親に状況確認の電話をかける。以下の内容を聴き取る。全治2か月。ボルトが3本入っている。治ったころにボルトを抜く。本人はいたって元気にしている様子だ。所長、主任保育士に内容報告。 11:00 本児と父親、母親が車で来所。所長、主任保育士が対応、経過状況確認。本児の●月●日の様子であるが、登園時に機嫌が悪く園舎に入りたがらなかったが、入室後は機嫌もよくなり午前中は元気に遊んでいた。給食も残さず食べた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 13
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 6歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(  )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故予防・発生時の対応について、口頭指導による対応基準の周知にとどまっていた。
      (ソフト面)改善策 事故予防・発生時の対応マニュアルを作成し職員への周知・共有をすると同時に、定期的な職員間での確認を行っていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 24 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 24 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園児の身体的成長・発達を促すため、屋外でのびのびと体を動かせるように、園舎から広い旧園舎園庭へ移動していることが多い。
      (ハード面)改善策 現状考えられるハード面での改善について、今使用している移動ルートが最短で交通量が少ないため、ルート見直しも難しい。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 小学校入学準備の教育段階にある年長児ではお昼寝を行っておらず、身体的精神的成長を促すべく、他学年の昼寝時間帯を何かしらの活動等にあてている。このため全学年での活動・移動と比較すると見守り等が限定される状況にある。
      (環境面)改善策 園舎外への移動に必要な人数は確保しており、事故発生時の保育士の対応については、人的面にて改善を行う。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]事故直前、本児(怪我を負った園児)の前列の園児の靴が脱げたため靴の履きなおしでとどまったところ本児も停止し、先頭保育士が気づかず進行は続いていたため本児の前の間隔があいた。進むよう後方の保育士の指示があり歩き始めたが、本児が駆け出し転倒に至った。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]口頭指導による対応基準に基づき、園児の隊列の先頭で、時折振り返って園児の様子を確認をしながら、前方及び園児の列に対する危険物の接近に対応していた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]口頭指導による対応基準に基づき、園児の隊列の最後尾で、園児の隊列の様子を確認をしながら、後方及び園児の列に対する危険物の接近に対応していた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 園外散歩など列をつくって歩く際、隊列の乱れ等が生じた場合に、前方職員と後方職員との連携で列の進行をまず止めることの仕組みがなかったことと、園児に対する突然のことへの対応の声掛けに、「走らず」行動する指示がなかった。
      (人的面)改善策 園外散歩など列をつくって歩く際、後方職員が隊列の乱れを把握した場合には、先頭職員に声掛けをして隊列を一旦止めることで整える対応とし、これをマニュアルにも記載すると同時に、園児には焦らず走らずに行動するように伝えていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の件について、職員会議を開き要因・分析、改善策等を話し合ったと聞いている。 これらを踏まえ事故予防マニュアルを作成し、職員間での共有を図ることが重要だと考える。今後は、事故の再発防止に努めていただきたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039640
    データ提供元データ番号 2022_1210
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11