事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:35 午睡が始まった時間に、布団から出て行ってしまった本児を、戻るように声をかけながら保育者が抱きかかえて連れ戻し、布団に降ろした際に、足が痛いと泣き出した。保育者自身はどのような状態で本児を布団に降ろしたか記憶が曖昧だが、それ以前に転んだりぶつけたりした状況は確認できず、布団に降ろす際に足が不自然な状態のまま降ろし、負荷がかかった可能性がある。 12:40 足の痛みを訴えた直後に抱っこをして事務室に連れてきた。左のすね・ふくらはぎのあたりを痛がり、熱を持っている様子があり、左足を曲げた状態で伸ばすのは「痛い、怖い。」と言う。冷やすのも嫌がるので、無理に動かさずにお迎えを待つ。 13:00 受診が必要と判断し、保護者(母親)に連絡する。保護者が付き添って受診するとのことだったため、無理に動かさずにお迎えを待つ。 14:20 母親がお迎え。 16:30 電話にて保護者(母親)から●●整形外科受診し、異常なし(レントゲン検査はせず)だが、痛みが治まらないので小児科受診を予定している旨の報告有り。その後、小児科で再度整形外科を受診することを勧められ、●●整形外科医院で受診し、レントゲン検査により骨折が判明。 【●月●日】 電話にて保護者(母親)から結果の報告を受ける。3週間の自宅療養(この間、週1回通院)。 【●月●日】 登園開始、リハビリのため毎日通院している。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 9月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 4.3歳児クラス
      人数 21
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左脛骨粉砕骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 8.その他
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(4)回以上/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 担任1名研修のためフリー保育士が代替で保育にあたっていた
      (ソフト面)改善策 ヒヤリハット事例も含め随時報告し合い、様々なリスクについて理解を深め、さらに安全意識を高める
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回/年 
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(12)回以上/年 
      (ハード面)改善策 特になし
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 デイリーや活動の見直しを行い、無理のない保育を計画・実践する。落ち着いた雰囲気を作れない場合等には職員間で連携して対応する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]友だちの様子を気にして布団から出て行った。保育者のかかわりが丁寧でないため、布団に戻されることに納得をしていなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]早く落ち着いた状況にならなければと焦っていたため、かかわりに丁寧さが欠けていた。本児の足がどうなっていたかも確認せず布団に降ろし、いつもより制止する力も強くなっていた。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]落ち着いた状況になるよう他の子にかかわっていた
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 担任1名研修のためフリー保育士が代替で保育にあたっていた
      (人的面)改善策 職員一人ひとりが感情のコントロールを意識する。保育や職員の状況をみて、サポートし合える職員集団づくりをさらに強化する
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 今回の改善策を施設に携わる職員間で共有し、今後、事故が起きない環境づくりを行うように周知していく。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039165
    データ提供元データ番号 2022_735
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11