事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	4月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	1.施設敷地内(室内)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	7.異年齢構成
  人数	34
  クラス構成	０歳児 0 １歳児 0 ２歳児 0 ３歳児 10 ４歳児 11 ５歳以上 13 学童 0

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	14
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	13

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	ころぶ
  発生時の状況	2.室内活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	5.下肢(足・足指)
  診断名	左足脛骨亀裂骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	2.自らの転倒・衝突によるもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　7　)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	定期的に職員研修を行っているが、保育者の配置や見守り方などの理解が不十分だったところがある。 新入職者もおり、継続的に安全マニュアルの確認や改善、事故予防に関する研修などを取り入れていく。 また、保育者の理解や配慮と共に、子ども自身の安全力を高める働きかけ（話し合いや子ども自身のパトロールなど）を一つ一つ積み重ねていく必要がある。 また、今回はソフトブロックという日常的に遊びで使用しているものではあったが、日頃から子どもたちが上に登りバランスを取って遊んでいる姿を見かけている。遊びの様子や発達などを考慮して声掛けや働きかけが必要であったと感じる。
  （ソフト面）改善策	今回の怪我の後、すぐに子どもたちに伝え話し合う場を作った。子どもたちからはふざけながら遊ぶと危ないといった意見が聞かれた。また、保育者からも高いところに遊具を持ち込むことの怖さなど日頃から感じていることを伝える場となった。 今後も、日常的に子どもたちとどのようにしたら良いのか考える機会を作っていく。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　1　)回/日
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　1　)回/日
  玩具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　1　)回/日
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	遊具に関しては、積み重ねると高さが出来、またその上に登って遊ぶことのできるものである。今回は、遊具に破損などがあったわけではないが、日常的な点検の中で、子どもたちの遊びを想定し、破損などがないか丁寧にみていく必要がある。
  （ハード面）改善策	今回は床に転倒して事故に繋がったが、その他の場所であった場合に思わぬ事故に繋がることもあることを考慮し、再度設置してあるパーテーションや棚の角などがとがっていないか確認を行った。面取りがしてあったものの、安心感を高めるため更に面取りを行う。 また、園庭のテラス部分がコンクリートのため、全てウッドデッキに改善する。その他、園庭フェンス側に花壇などを設置し、むき出しになっているコンクリートをなくすことを計画している。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	状況としては、他児への関わりをしている際に発生している。本児は4歳児であり、子どもたちだけで充分遊びを展開できる年齢ではあるが、遊び方として上に乗り、バランスを取る、もしくは、自らバランスを崩して転倒することを楽しんでいたということも分かった。遊びの様子がやや興奮している様子であったことを考慮すると、その時点で子どもたちが考えて遊べるよう働きかけができたところがあったとも考えられる。
  （環境面）改善策	子どもたちの遊びの様子を見守りながら、見極めていくことを共有していく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった] 事故当時の状況は大型ブロックを使い、組み立てたり上に乗ったりして遊んでいた。大型ブロックに関しては、日頃から同様な遊び方をしており、いつも通りであったと考えられる。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった] 事故発生場所の至近にいて遊びの様子を見守っていたが、発生時はちょうど他児の喧嘩の仲裁に入っており視線からは外れていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 日常的に2階の保育室と遊戯室を使って子どもたちが生活している。保育者は子どもの遊びの様子に応じて、保育室と遊戯室、保育室と園庭など配置を変えながら見守りを行っている。事故発生時は保育室と遊戯室で子どもたちが遊んでおり、保育者も両者に分かれて見守りをしていた。その為、保育室で見守りをしていた保育者は事故発生時、離れた場所におり、保育者と子どもの様子を見ていなかった。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	年度初めであったということから、職員間の見守りの配置の確認、認識の共有などが不十分であったところがある。
  （人的面）改善策	子どもの動きに合わせた配置について話し合いを行った。子どもの人数や発達などに合わせて常に流動的な対応が必要なため、一人で見守る時はどこにいるべきか、複数の時はどのような配置をとっていったらよいのか、また、クラス間での連携が必要な事などを再確認した。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	本件の遊びは、わざとバランスを崩して転倒することもその楽しみ方の1つとなっています。そうであれば、子どもが、転倒することを前提に、床材の選択、他の子どもや保育者との接触等が無いように配慮した保育の実施を行うように努めてください。

保有機関情報

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その他