事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 跳び箱2段にマットをかけたマット山を登る途中で、右側へ転げ落ちる。落ちた際床に後頭部をぶつける。泣いていたが暫くして落ち着いた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 1.朝(始業~午前10時頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 8
      クラス構成
      • 1歳児 5
      • 2歳児 3
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 3.体幹(首・胸部・腹部・臀部)
      診断名 右鎖骨骨折(疑い)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 5 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員間の伝達不足。
      (ソフト面)改善策 休暇対応の保育士には、要所要所で子どもの状況を伝え安全を守る。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 12 )回/年 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 リスク回避の為のマットの数を使用していなかった。
      (ハード面)改善策 必要と思われる部分に敷くマットの数はある為、転倒のリスクを考慮しマットを使用する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 マット山には保護用マットを敷いていたものの必要と思われる部分全てには敷くことができていなかった。遊びに入る前に休暇対応保育士へ児の情報が不十分だった。
      (環境面)改善策 安全な環境を徹底して遊ばせる。複数の保育士で安全を確認し合う。転倒した場合は、ぶつけた部位のみではなく全身を丁寧に観察する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]まだ運動発達的に不安定さがある
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]他児のオムツ交換で傍を離れてしまった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]少し離れたところで、他児を含め全体を見守りをしていたので至近距離にはいなかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 オムツ替えで離れる際に、もう一人の保育士にも声を掛けたが伝わっていなかった。転倒して頭を打ったがすぐ泣き止んだ為、報告ができていなかった。
      (人的面)改善策 保育士が付く場所をよく考え、意識して声掛けをする。病状を勝手に判断せず、転倒や打撲等あった時はすぐに報告する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 遊びの内容が年齢に見合っていたか検証してください。職員の見守り体制について再度確認をしてください。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039198
    データ提供元データ番号 2022_768
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11