事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 9:20保育開始、通常の保育を行っていた。園児は特に変わった様子はなく、いつも通り過ごしていた。 14:00降園、預かり保育利用の子ども達は、副担任の誘導で預かり保育の部屋に移動した。 14:10年長組の子ども達が、預かり保育の保育室に入室してきた。 14:12年少児3名がキユーブブロックの置いてある場所で遊んでいた。キューブの3段に重なっているところから降りようとしたときに、床に倒れ、左腕を床にぶつけたと思われる。 キューブブロックは、一辺が12センチのウレタンを布で覆った正立方体で、マグネットが付いているので、簡単に組み合わせが出来て、部屋や椅子やいろいろなものを作ることができる玩具です。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 幼稚園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 3歳児 3
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 預かり保育の受け入れ時の遊びのセッティングが良くなかつた。子どもの動きが大きくなった時の声かけが不十分だった。
      (ソフト面)改善策 預かり保育室内の今回怪我の原因となった玩具は使用をやめ、屋内は全て、ゲーム、パズル、塗り絵、ブロック、絵本、ビデオその他の遊びを中心に行うことにしました。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 200
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 200
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 200
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 特になし
      (ハード面)改善策 キュウブブロックの使用を中止しました。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 預かり保育前の保育で使用した時のキューブブロックの片づけ方が、通常のかたずけた時の形ではなく、上に登りやすい形になっていた。
      (環境面)改善策 預かり保育受入れの時の環境設定を、ゲーム、パズル、塗り絵、ブロック、絵本、ビデオ等の遊びを中心に落ち着いて遊べる環境を再度確認しました。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]いつも通り遊び始めていた。
      担当職員の動き [対象児から離れたところで対象児を見ていた]いつも通り受入れを行っていた。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていなかった]おやつの準備をしていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの動きに気が付いて、怪我のリスクを考えることが不十分であった。
      (人的面)改善策 預かり保育の受入れは、時間差で受け入れをするので、今まで以上に園児の動きに注意し、保育室全体を注視しながら、落ち着かせる声かけも必要に応じて行うことにした。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 令和●年に同施設において発生した骨折事故を踏まえて、保育室にカメラを導入するなど対策を講じ、施設職員も事故防止に努めていたが、再度事故発生との連絡を受ける。施設を訪問し、現場である保育室の記録映像や玩具の現物を確認した。施設側の分析にあるように、壁に寄せられた玩具が園児でも登り易い形状となっていたことや、預かり保育の受け入れ時間帯で各園児の行動を捕捉し切れなかったことなどが主な要因と考えられる。保育体制の切り替え時間帯は職員が特に注意を払うことや保育室全体を見渡せるように職員配置を工夫することなどを指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047697
    データ提供元データ番号 2024_1261
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06