事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:48ホールでの合同保育中(3~5歳児)、ソフト積み木(縦20㎝、横20㎝、高さ20㎝)を床に並べてお家に見立て遊んでいた。ソフト積み木を2段重ねた上に立ち、バランスを崩し転落。 16:49保育教諭が本児の確認をしたところ、腕の異変に気付き、すぐに看護師のもとに連れていく。本児は泣きもせず、痛がる様子もあまりなかった。それと同時に園長にも報告。 また、同時刻母親へ連絡をする。 16:53●●病院へ連絡。状況説明と、受診する旨を伝える 17:00園内では0歳児~2歳児の合同保育と、3歳児~5歳児の合同保育が行われていたため、全クラス3歳児保育室にての合同保育を行う。 17:03本児の右腕患部の固定を簡易で看護師が行う。(段ボール、ラップの芯、風呂敷) 17:10母親が園に到着。本児の状態を確認してもらい、そのまま●●病院受診。園より園長と看護師が立ち会う。 17:40●●病院受診。右橈骨尺骨骨幹部若木骨折の診断を受ける。
    認可・認可外 認可
    施設・事業所種別 保育所型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 異年齢構成
      人数 18
      クラス構成
      • 1歳児 3
      • 2歳児 5
      • 3歳児 2
      • 4歳児 6
      • 5歳以上 2
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 12
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 骨折(重篤な障害が疑われるもの以外)
      負傷・傷害部位 上肢(腕・手・手指)
      診断名 右橈骨尺骨骨幹部若木骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 あり
      事故予防研修実施有無 不定期に実施
      職員配置 基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ソフト積み木を重ね、上に乗り遊んでいた
      (ソフト面)改善策 ソフト積み木で遊ぶ際は、重ねてコーナーにするなどは可。ただしその際は2段までとする。ソフト積み木の上には乗らない。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 未実施
      施設安全点検実施頻度
      遊具安全点検実施有無 定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 職員の見守りの仕方、ソフト積み木の管理方法、置き場所を改善、変更した。
      (ハード面)改善策 ホール時の玩具については、職員と子どもの人数を考慮し、無理のない設定をすること。ソフト積み木に関しては、片付け時に、今まで窓枠におけるだけおいていたが、子どもが安全にとれる高さまでとし、置くのも2段までとした。その他の玩具に関しても、配置や数を見直した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 送迎のたびに3名中1名の職員が玄関対応にでている。不安定なソフト積み木で遊んでいたのは本児のみで、目を向けるのみでそばにはいなかった。
      (環境面)改善策 不安定なソフト積み木で遊ぶ際、園児が上に乗らないよう子どもたちへ話をし、使い方を確認してから遊ばせるようにした。また、危険のないよう保育教諭がそばにつける様配慮する
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [いつもどおりの様子であった]室内にて何か所か分かれた遊んでいた。当該児は時々他児が参加する形ではあるが、基本一人で遊んでいた。
      担当職員の動き [対象児の至近で対象児を見ていた]全体を見守りながら、園児の動きもみていた。バランスを崩し転んだ形で落ち、その瞬間見ていたが間に合わなかった。泣くわけでもなく、起き上がったため、近づき確認した。
      他の職員の動き [担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]他園児と一緒に遊んでいる職員1名、送迎のたびに送り出しながら全体を見守る職員1名いたが、その場には送迎職員は玄関対応中。他園児と遊んでいた職員は、他職員の声で気づく。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ソフト積み木を重ねて、その上に乗っていた。危なくないように見守るだけで、そばには着いてはいなかった。また、他児がいる場合は近くに付くが、一人だったため押す等の危険もなく、声掛けのみとなっていた。
      (人的面)改善策 夕方の遊ばせ方を再検討した。可能であれば、戸外にでて遊んだり、遊具ではなく、活動を取り入れるなど遊ばせ方を全職員で見直し、その日の担当をしっかり決め、見守るようにした。また、見守り職員の人数を増やし対応している。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 指導監査時に、今回の事故の報告を受けた。事故再発防止に要因分析は事故発生後、職員間で情報を共有し、改善策や今後の対応については協議済みです。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_047752
    データ提供元データ番号 2024_1316
    初回掲載年月日 令和7年10月23日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/11/06