事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 登園する。 09:00 活動、体操指導。 11:30 給食 13:00 午睡 15:10 おやつ 16:30 居残り保育となり、室内、畳コーナーで遊んでいた。 17:00 大好きなレゴブロックで遊び始める。1人で集中して行う。途中から女の子の友だちも入り、2人で畳の端でレゴブロックで遊ぶ。 17:55 父親が迎えに来た際、まだ2人で作っていたものが完成せず、少し待っていただく。 17:59 完成。頑張って作ったので、写真に残す。(担任) 18:00 片付け。25㎝×20㎝のブロックの板と細かいブロックを5、6個乗せた状態で、少しかけ足で3mくらい離れているケースまで行く時に膝をつく形で転ぶ。大きな音ががしたため、保育者2名が見ると、両手にブロックを持ち、膝をつくような形で転び、大丈夫?と声をかけ、ズボンをめくり、膝や足首を見るが、赤みも腫れもない。(保育士2名が確認)本人も「大丈夫。痛いところはない。」と答えたため、そのまま帰りの準備に歩き出し、保護者へ引き渡す。その後、父親のもとへ行き、靴下を履く際、「足が痛い。」といい、父親に抱っこしてもらい帰宅したとのこと。父親もその後本人が、痛いが大丈夫と言っていたため、気にとめず過ごす。自宅では、帰りに痛いと言ったが、腫れてはいなかった。寝ている間に腫れが出てきたかもとのこと。 【翌日】 朝、母親から朝から足が痛いと言っている。「昨日は痛くなかったから先生には大丈夫。」と言ったけど、朝から痛くなったようだ。腫れもあるとのことで通院の流れとなる。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 4月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 13
      クラス構成
      • 3歳児 4
      • 4歳児 3
      • 5歳以上 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左母趾基節骨 骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 2 )回/年 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 昨年度、事故マニュアルの改訂し、看護師から通院判断の講習もしていたため触診をしたが、患部がわからなかった。本人が大丈夫と言い、父が待っていたため冷やす等、様子をみることができなかった。
      (ソフト面)改善策 手・足の末端まで注意深く観察・触診するよう、マニュアルに追加する。しゃがめるか、ジャンプできるか、まっすぐ歩けるか等、足を痛めたときのチェックするものをマニュアルに追加する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度 220回/年
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度 220回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度 220回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 実際に遊んでいた場所から片付ける場所の距離が小走りできるほどあった。(3m)
      (ハード面)改善策 遊ぶ場所・片付ける場所等、コーナー配置を見直し、点検をしっかりと継続していく
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 進級したばかりの時期だったため、痛みや気持ちを言い出せなかった可能性があったかもしれない。また、落ち着いて遊べるよう設定していた衝立が隣のスペースにいた職員からの視界をさえぎっていたため、事前に走らないよう声がかけられなかったかもしれない。
      (環境面)改善策 自分の気持ちや、身体の状態を表現できるよう、クラスのミーティング等で発言する機会を増やす。衝立は撤去する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]父が迎えに来た際、大好きなブロックで友だち遊んでいる。作り終えるまで父には待ってもらい作り上げる。ブロック板を両手に持ち3mくらい離れている場所に小走りで片付けに行く途中で、膝をつく状態で転ぶ。傍にいた職員2名が近寄り、ズボンを捲って膝や足首を確認するが大きく腫れや、赤みもなし。痛いところはない?という質問に対象児も大丈夫と言ったため大きな怪我とは判断しなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]1.5mくらいの距離で全体を見守る
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]職員① 引き渡し担当:父のお迎え時、今日の様子を父へ引き続ぎ、次に来たお迎えの保護者対応 職員④ 4mほど離れた場所で他の子と遊ぶ
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 父に口頭で本日の様子を伝達後の怪我だったため、転んだ様子は把握していたものの怪我の報告ができないまま、帰宅してしまった。ただ、父も転んだ様子を見ていたためか、本人が帰りに靴を履くときに足が痛いと言ったため抱っこで駐車場まで行ったとのこと。
      (人的面)改善策 近くにいた職員は、転んだ対応をし、大きな怪我ではないと判断したが保護者引き渡し後だったため、引き渡し担当の職員が知らないままとなってしまったため、職員間の連携を密にとるよう、職員周知を行う
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 訪問し、事故発生現場や保育状況について確認をした。保育環境については園内で検証後検討し、活動スペースの「じっくり遊び込めて、自発的な行動を遮ることのない環境」を意識し、改善が実施された。人的面では保育者間の情報共有、共通理解というところが円滑に行われていない様子が伺え、検証委員会で周知や声掛けの大切さの確認がされた。今後も報告、連絡が円滑にできるシステムが定着するように努めることと、園児が保護者の手元に渡るまでは園で安全の確保や行動の把握をし、空白の時間を作らないという意識を改めてほしいと助言した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039480
    データ提供元データ番号 2022_1050
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11