事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	9月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	2.1歳児クラス
  人数	22
  クラス構成

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	7
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	7

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	切る
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	4.創傷(切創・裂創等）
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左中指切断、左環指挫創

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	5.他児から危害を加えられたもの

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	2.不定期に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　2　)回/年
  職員配置	2.基準配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	非常階段で誘導するための職員の立ち位置に配慮が欠けていた。
  （ソフト面）改善策	常に声を出して立ち位置確認の徹底

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(　12　)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　　91　)回/年
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　48　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	門の支柱部分に遊びがなく手をかけると巻き込まれやすくなっていた。
  （ハード面）改善策	門を修理し手や指が挟まらないように改修した。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	誰かが見ていると思い見守りに油断があった。
  （環境面）改善策	乳児は気になった物に目が行くので、その特性を把握し声を掛け合いながら見守っていく。

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]他児といっしょに階段を登っていたが、登りきったところで座り込み門に触っていた。
  担当職員の動き	[4.対象児の動きを見ていなかった]泣いている子の対応におわれていた。
  他の職員の動き	[2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]部屋へ誘導する職員、最後の子につく等分担して全員階段を登りきるまでつく職員等分担していた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	職員同士が突発的に動く子を気にかけ動きを把握する必要があった。
  （人的面）改善策	声を掛け合い、職員全員が共有し子どもの動きに目を行き届かせるように心がける。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	指導監査担当部局の立ち入りにおいても問題はなく、保育課職員の訪問時においても配置職員、遊具、保育内容等に問題はない。 今回の事案については、門の支柱部分にあそびがなく手が挟まる危険性があったこと、子どもを誘導する職員の危険個所への配慮が不足していたことが事故の原因であると考えられるため、門扉の改修及び門扉付近の子どもの見守りを強化することで再発防止に努めるよう指示した。園から改善策として門扉を改修し、見守り強化をするとの報告があったため、園児が安全に利用できる体制での保育を実施するよう伝えた。

保有機関情報

類似

その他