事故情報詳細

概要

• 発生日時場所

  発生日時場所の一覧表

  事故発生年月日	10月
  発生時間帯	2.午前中
  発生場所	2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

発生時の施設・事業体制

• 発生時の体制

  発生時の体制の一覧表

  クラス	6.5歳以上児クラス
  人数	32
  クラス構成	０歳児 0 １歳児 0 ２歳児 0 ３歳児 0 ４歳児 0 ５歳以上 0 学童 0

• 教育・保育等従事者

  教育・保育等従事者の一覧表

  教育・保育等従事者の人数	10
  うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数	10

事故にあった子供の状況

事故状況

• 発生時の状況

  • マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。

  発生時の状況の一覧表

  事故種別	落ちる
  発生時の状況	1.屋外活動中

• 事故の転帰

  事故の転帰の一覧表

  事故の転帰	1.負傷
  重傷度	負傷
  負傷・傷害内容	2.骨折
  負傷・傷害部位	4.上肢(腕・手・手指）
  診断名	左上腕骨外果骨折

事故発生の要因

• 事故誘因

  事故誘因の一覧表

  事故誘因	1.遊具等からの転落・落下

事故発生の要因分析

• ソフト面

  ソフト面の一覧表

  マニュアル有無	1.あり
  事故予防研修実施有無	1.定期的に実施
  事故予防研修実施頻度	実施頻度(　１)回/年
  職員配置	1.基準以上配置
  （ソフト面）その他要因・分析、特記事項	マニュアルには巧技台の危険性や設置時の注意事項等が無い。また、職員会議でもそれを取り上げることが無かったため、巧技台の正しい取り扱いについて職員間での統一がされていなかった。５歳児担任が運動会の４日前から欠席し、園内で合計３名の職員が欠席していた。そのため、予行練習等での人員配置が十分でなく、運動会当日の巧技台補助者が前もって練習に参加できていなかった。
  （ソフト面）改善策	年度始めの会議で「保育園における事故防止マニュアル」の読み合わせを行い、職員に周知する。また、巧技台の使用方法・注意事項を確認して全職員で共通理解する。（今年度については、事故後に事故防止マニュアルの確認、巧技台の扱い方について確認を行った。）人員のマイナスが出た場合には、その分を少しでも補えるような人の配置を再考して増員する。運動会当日の競技補助者については、練習時にも補助ができる職員を配置する。それが無理な状況であれば競技の内容を再検討する。

• ハード面

  ハード面の一覧表

  施設安全点検実施有無	1.定期的に実施
  施設安全点検実施頻度	実施頻度(１２)回/年
  遊具安全点検実施有無	1.定期的に実施
  遊具安全点検実施頻度	実施頻度(　２)回/年
  玩具安全点検実施有無	2.不定期に実施
  玩具安全点検実施頻度	実施頻度(　　)回/年
  （ハード面）その他要因・分析、特記事項	巧技台の固定は、日常の保育ではあまりされておらず、固定する場合にもロープで縛るという形であった。固定の必要性は、ほぼその保育士の経験値で判断するものであった。競技前に器具係との固定についてのやり取りはあったが、指揮者は危険を予知できずに固定しなかった。運動会で使用する巧技台の数が園にあるものでは足りず、プログラムの合間に巧技台を組み替えなくてはいけなかった。そのため、５歳児の競技で使う分を始めから組み立てて固定しておくことができなかった。
  （ハード面）改善策	巧技台専用の安全ベルトを園で購入。巧技台を高く積む時、積んでジャンプをする時には、常に安全ベルトで固定をすることを職員に周知する。競技ごとに組み替えなくてはいけない場合には、競技内容を検討して、園にある数でできることを考える。組み換えができるという判断した場合にも、固定する方法をよく検討し、誰がどの時間に固定するのかということを参加職員で周知する。ジャンプした際に敷くマットについて、もっとクッション性のあるものがよいのかということを、子どもに経験させたい動きとの兼ね合いを考えて検討していく。

• 環境面

  環境面の一覧表

  教育・保育・育成支援の状況	1.集団活動中・見守りあり
  （環境面）その他要因・分析、特記事項	運動会という特別な場面であるからこそ、子どももいつもより力が入ったり予想外の動きをしたりする事が考えられる。
  （環境面）改善策	行事等、いつもと違った場面では、普段よりも様々な子どもの姿や状況を想定して準備をする。（器具設置の点検を指揮者と器具係の複数で行う。補助者は色々な想定をして待ち受ける等）

• 人的面

  人的面の一覧表

  対象児の動き	[1.いつもどおりの様子であった]運動会で、保護者も見ていることから、普段よりも力が入って巧技台への当たりが強かったのかもしれない。
  担当職員の動き	[2.対象児の至近で対象児を見ていた]巧技台の横につき、巧技台が揺らがないように上から抑えていたが、本児の当たりが強く、巧技台がはずれてしまった。それをすぐに正常な位置に戻したのだが、本児はふらついており、巧技台から落ちていく瞬間に手を差し伸べたが届かなかった。
  他の職員の動き	[1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた）]競技の指揮者だった保育士は、一瞬近寄ったが、本児が立ち上がったため、次に進めなくてはという思いからまた、元の位置（巧技台の前方３メートルの所）に戻った。近くで競技を見守っていた職員が、本児に駆け寄り、本児の体を観察、怪我の確認をした。本部から見ていた園長が、本児・職員のところに走っていき、怪我の具合を聞きながら、本部へ連れてきた。
  （人的面）その他要因・分析、特記事項	当日の競技指揮者は、５歳児担任が欠席することになり、急遽この競技の指揮者となった事で全体を見ながら進めるという余裕がなかった。補助をする保育士は、巧技台競技の補助の経験がある事で今回の補助を任されたが、今回の補助は当日が初めてであった。そのため、一人一人の発達段階、状況が把握できていないままでの補助となってしまった。
  （人的面）改善策	代替で指揮をすることになった保育士の体力的・精神的負担を軽減するために、別の職員を保育補助として配置する。競技の補助者は最低３回は当日通りに補助につき、子ども達の状況を把握したうえで当日を迎えるようにする。それができる補助者を選定するか、補助者が固定でつけないのであれば、競技自体を再検討する。

• 自治体コメント

  自治体コメントの一覧表

  事故発生の要因分析に係る自治体コメント	組み立てた巧技台が外れたことが落下の原因の一つであったため、ひもで縛って固定する、適切な補助員をつける等の改善を指示した。園内での全対策の周知を行い、行事・日常の保育の区別なく対応の徹底をするように伝える。

保有機関情報

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その他