事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:10 サーキット遊び中、本児は緩衝材マットの上で遊んでいた。保育士はマットの傍について見守っていた。 10:15 後ろから他児が来たため、それが嫌だった本児は、後ろを振り向き、「来ないで。」と怒鳴る。それに怒った他児が本児を押したため、本児がバランスを崩して転倒、床で左肘を打つ。保育士は止めようと手を伸ばしたが間に合わなかった。その直後から本児が泣き出し、保育士が左肘を見たが、腫れ等は見られなかったため、様子をみた。 10:20 サーキット遊びを終え、クラス全体で戸外へ出る。本児はまだ泣いていたが、保育士は戸外が嫌なのだと思い込み、一緒に戸外へ出た。 10:38 戸外で保育士と一緒に散歩してたが、腕を痛がる様子が見られたため、袖をまくり保育士が確認。左腕の腫れに気付いた。 10:40 担任が看護師と主任に報告。看護師が保冷材で冷やす。看護師2名で腫れもひどく、痛みもあるため病院受診をすべきと判断し、保護者に連絡。本児の状況を伝え、園から受診したい旨を伝えた。母親が仕事を調整して受診するとのことで、それを待つこととなった。 11:10 母親、保育園到着。付き添いは必要ないとのことで、母親のみで近くの●●病院を受診した。その後、父親が務める●●病院での受診を希望。そちらへ移ることになった。手術等はせず、ギプスで固定して様子をみる。 【●月●日】経過良好のためギプスから添え木になった。 【●月●日】受診予定。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 24
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 4
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 4
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項 特になし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 3.子ども同士の衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度( 数 )回/年 
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 運動器具で遊ぶときの子どもの姿を予測した環境構成や保育士間での連携について具体的な話し合いが足りなかった。
      (ソフト面)改善策 会議や指導案作成時に運動遊びでの子どもの姿を予測し、環境構成や保育士間の連携について定期的に話し合いを行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度( 1 )回/週 
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 緩衝材のマットを使ったことで足元が不安定だったため転倒した。また、緩衝材マットのため足元が不安定であったにも関わらず、転倒した時を想定していなかった。
      (ハード面)改善策 うまくバランスの取れない子もいるため、緩衝材等足元の不安定になるような素材のマットは遊びに使わないようにする。マットを新たに購入して、少しでも危険と感じられるような場所にはマットを敷く。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育士が4人にも関わらず、遊具を4か所に設置し、それぞれの遊具に保育士を配置したため、全体を見守る人がおらず、子ども同士のトラブルに対応できなかった。
      (環境面)改善策 担任保育士の人数から保育士が必要である遊具の数を考え、全体を見守るフリーの保育士を作り、子ども同士のトラブル時には対応できるようにする。また、遊具だけのサーキット遊びだけでなく、子どもが走ったり、跳んだりなど全身を使った遊びを考える。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]後ろから他児がくるのが嫌で(遊んでいる場所を譲りたくない)後ろの子に向かって、傍に来ないように大声で威嚇した。特に普段と違う様子はなく、普段からよくみられる行動だった。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]マットの中央あたりで、とんでいる児に声をかけるなどして遊んでいる児を見ていた。本児の大声で並んでいる子どもたちをを見たところ、本児の後ろから来た他児(相手方)が、本児の「来ないで」の言葉に怒って押す姿があり、とっさに手を伸ばして本児を支えようとしたが、間に合わなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]各々の場所で子どもたちを保育していたため、様子に気付いて見ていた職員も今いる場所を離れることは出来なかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 子どもの普段の様子から、行動を予測することが出来ていなかった。現状の子どもの姿や育ちを把握して、見通しを持って保育をする必要があった。
      (人的面)改善策 会議等の時間を使って定期的に子どもの姿を話し合う機会を持つようにした。職員の配置換えを行い、2歳児クラスには正職を3名(4名中)配置した。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもの姿から行動を予測し、危険回避ができるように遊びの内容や環境、保育士配置を考えていくこと、また、保育士間で子どもの姿を共有し連携が図れるようにしていくことを指導した。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039676
    データ提供元データ番号 2022_1246
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11