事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容:遅クラスの降園時間帯。(当園はクラスの半分ずつを、登降園の時間が1時間ずれる「早クラス」と「遅クラス」に分けて運営している。)午後2時15分頃から、各クラス降園が始まり、保護者が迎えに来る園児、バス乗車の園児、保育・預かり部門に移動する園児など、それぞれが移動する時間帯であった。 保育従事者のいた位置、行っていた役割:担任教諭は保育室で園児を送り出していた。そのほかのクラスでも担任は送り出しをしていた(合計7クラス)。それぞれのクラスの補助教諭と教務主任2名が、保育室入り口や廊下、園庭でそれぞれ園児の移動の誘導や見守りをしていた。 当該児童の様子・活動状況:クラスを出た後、同じクラスのYちゃんについて行き、園庭の西側で遊んでいた。 他の児童の様子・活動内容:保護者に引き渡された後、園庭で遊ぶ園児、バス乗車のために列に移動したり、既に列に並んでいる園児、保育園・預かり部門に移動中の園児がいた。 【時系列】 14:15 降園開始。当該児も保育室から担任に送り出され、乗車するバスの整列待機場所に向かった。しかしすぐ、同時刻に保育室を出たクラスのYちゃんと一緒に園庭とともに園庭の砂場方面(西側)に向かい、2人で遊び出した。待機場所は●●前のベンチ。 14:17 当該児とYちゃんが園庭西側の回転遊具で遊んでいたのを見かけた保育教諭Gが止め、バス列に並ぶよう促した。(Gは勤務時間外。自身の子どもが当園に通園しており、子どもを迎え降園するところだった。) 14:20 当該児が園庭中央付近で泣いていることにGが気づき近寄った。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 138
      クラス構成
      • 3歳児 53
      • 4歳児 40
      • 5歳以上 45
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 16
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 16
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 7.登園・降園中(来所・帰宅中)
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕外顆(がいか)骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 バスで降園する園児に対し、保育室を出た後は必ず定められたバス待機列に並んで待つように指導しているが、誘った友だちと当該児は守っていなかった。
      (ソフト面)改善策 保育室を出た後はまっすぐバス待機列に並び、他の所へは移動しないで待つように、園児に繰り返し話し、守るように指導する。誘った園児は、日によってバスで帰宅したり、預かり保育を利用したり異なる予定があるので、特に注意して行動を見守る必要がある。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 3
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 3
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 3
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 園バス●台と送迎用乗用車1台、計●台に乗る園児が、それぞれ園庭のデッキ部分や通路(園舎沿い)に置く札の場所に並んで待機している。年度も後半に入り園児が慣れたことで、列が乱れていることもある。列が乱れると、本来並んでいるべき園児がいないことに気づきにくく、また、園児自身もきちんと並ぶ意識が薄れる可能性がある。
      (ハード面)改善策 札の位置に、きちんと列に並んで待機させる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 園庭には、早クラス(1時間前に降園)ですでに保護者に引き渡した園児が数組遊んでいた。遅クラスで、幼稚園の各保育室から出て、預かり保育、保育園部門に向う園児もいた。園庭にいる園児・保護者・職員の数は多く、それぞれ異なる行動をしている状況で、当該園児のイレギュラーな行動に職員が気づくことが出来ていなかった。
      (環境面)改善策 札の位置に、きちんと列に並んで待機させる。またその意味を繰り返し話して園児が理解するように指導する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]同じクラスの児に誘われて、回転遊具に行った。当該児が中に乗り込み、Yちゃんが外側からかなり速いスピードで回していた。一時的にかなり夢中だったと思われる。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担任は保育室で送り出しをしたのち、バス添乗に必要な名簿等の準備などで動いており、当該児とYちゃんの動きを見ていなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]勤務時間外の補助教諭が、回転遊具で遊んでいるのを見て、注意を促し、チューリップから離れていくのを見ていた。その後、転倒直後の様子も見ている。転倒の瞬間は見ていない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 降園時にクラスを出た後は、担任が異なる行動をするクラスの園児それぞれを見守る事は困難。主任や補助教諭を含め、園庭にいる保育者・園バス運転手で園庭全体の安全を見守っている。(門扉から出たり、園バス周辺で危険がないかなど。)
      (人的面)改善策 各職員が視野を広くし、また、荷物を持ったまま遊んでいる園児がいないか、より注意を払うようすにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039749
    データ提供元データ番号 2022_1319
    初回掲載年月日 令和6年3月21日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11