事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 全体の活動内容: 10:00～ 2歳児～5歳児名にて遊び始める。見守り職員として4名を配置。 10:40～加配対応園児登園のため、見守り職員1名追加。 10:15～主たる担任4名及び副園長の5名にて2月お遊戯会の準備を保育室にて行う。 11:10～　昼食準備のため、クラス毎入室の声掛けを行い、入室し始めていた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割: 2歳児対応要員として保育室内に2人、園庭に2名(内1名は加配対応)。※他クラス対応職員はいた。 片付けの声掛けにより使用していた玩具や乗り物などの片付けを園児と一緒に行う。その後、入室の声掛けを行い、まず職員1名が保育室内へ先に入り、順次入室し始めた園児の着替えなどを担当。別の職員が足洗いを担当。園庭に残った職員が入室を促すものの、遊び続けている園児の入室を促しつつ見守っていた。 当該児童の様子・活動状況: 入室の声掛けを行い、一度は足洗の場所まで連れてきたが、順番を待っている間に、再度遊具の方へ行ってしまった。事故後当該児に確認したところ、ゴリラ後方の赤いはしごに昇り始め、落下したと言っていた。 他の園児の様子・活動内容: 入室の声掛けに従い、順次入室し着替えなどを行う。中には遊び続ける児もいたが、順次声を掛け、入室を促されていた。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 31
      クラス構成
      • ２歳児 8
      • ３歳児 8
      • ４歳児 7
      • ５歳以上 8

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 5

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別 男
    被害者特記事項 事故発生日は、異年齢児にて合同保育を行っていた。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 左大腿部骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(　3　)回/年　
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員に危険な箇所の認識が出来るような指導体制を管理者が取れていなかった。
      （ソフト面）改善策 マニュアルを基に、実際の危険な箇所を会議等で、再度確認し、常に危険個所にいる子ども達への配慮が出来るだけ届くような視点を持てるように話合をする

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(　200　)回/年　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(　200　)回/年　
      玩具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(　200　)回/年　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 今回の事故発生場所が死角になってしまう場所であることの認識がなかった事。加えて、事故発生時刻は2歳児クラスから順次入室していたこともあり、職員の目がより一層、分散されていた。
      （ハード面）改善策 当該場所が死角になるという認識を全職員が持つ事。2歳児クラスにおいては、当該場所の利用時職員が見守る事を徹底し、職員が見ていない状況での利用を止める。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 通常時と異なる環境設定での「見守り」行為により、注意対象が散漫になっていた事が挙げられる。2歳児クラスは帽子の色が異なるが、他クラス児に紛れてしまい、行動を追いにくくなっていた事、職員の「見守り」の視点が抽象的すぎて、2歳児に対する見守りのポイントがズレていた事により、死角が生じてしまい、今回の重大事故につながったと考えている。
      （環境面）改善策 「危険と思われる場所」の有無を職員間で出し合い、「見守る場所」の共通認識を持つ事。子どもの動きを見守る・危険と思われる場所を見守る、一口に「見守る」といっても具体的に見守る内容を共通認識出来るよう、マニュアル化する。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 通常時から片付け・入室の声掛けに素直に応じる事はなく、まだまだ遊びたい気持ちを強く訴え最後まで遊んでいる事が多かった。当日も他児が入室動作に移っていても気にする事なく遊び続けていた。当日は他クラスがまだ遊んでいた事もあり、余計に遊びを切り上げられる気持ちになりにくい状況だったと言える。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった] 入室対応に追われ、対象児がはしごに昇っている事に気付く事が出来なかった。また、通常時と異なる場所からの入室により、見守る範囲も異なっていた事も防ぐことが出来なかった要因と一つと考えられる。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 当日、2歳児クラスの担当職員は主担任を含め5名。うち1名は加配対応児を担当。主担任は前述の通り別室で作業中、残る3名のうち2名が既に入室した園児の着替えやトイレ誘導などにあたっていた。他クラスの職員もそれぞれ担当しているクラス児の対応に追われていた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 何を「見守る」対象としていたのか、見守る内容を把握しきれていなかった。 他クラスの職員も含め、職員が多い事で「誰かが見てくれている」という暗黙の了解が生じてしまい、入室対応により園庭に残る職員への声掛けが抜けていた。
      （人的面）改善策 合同保育という通常と異なる環境での職員間の連携の在り方を職員に示す必要がある。通常時に担当しているクラス以外の園児とも関わる環境において、職員側の注意が散漫になりやすい事を自覚し、より安全に子どもを見守るための注意点を明記する。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 改善策を確実に実施することで、再発防止に努めます。併せて、本件について他の施設及び事業者に情報提供することで、注意喚起をします。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_035938
    データ提供元データ番号 2020_901
    初回掲載年月日 令和3年11月1日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

落ちる/3歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    登園時いつもと変わらず元気に登園。 9:00頃　室内で朝の会をする、視診、挨拶、出席を済ませ、絵本を読み聞かせ等の後、園庭に出て活動を始める。 10:00　園児20名に保育士4名一緒に出て遊んでいた。園児たちは、砂場とジャングルジムの近くで遊んでいた、本児と担任保育士はジャングルジムの近くにおり、しゃがんでいた保育士の背中におぶさって来たので担任はおんぶをして立ち上がった。他の保育士は滑り台方面とジャングルジム近くに分かれ他児と遊びながら見守っていた。本児はおんぶをしてもらい遊んでいる時、保育士の身体が傾き体勢を崩し、落下する。 10:20頃　左腕をすぐに冷やし看護師と園長に相談して保護者に電話を掛けて病院に連れていく。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    08:00　登園 08:30　保育士2名と登園済みの2歳以上児が園庭に出て遊ぶ。 09:00　保育士1名、補助1名が外に出る。 09:45　年長児と手を繋ぎ雲梯に向かう。順番で雲梯に並び、本児の番になり雲梯に登る。次のバーに進もうとした時に手を離しそのまま背中から落下し、しばらく大声で泣く。 10:00　すぐに園長に報告し、看護師に診てもらい三角巾で固定する。 10:35　タクシーで整形外科に行き受診する。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:55　園庭で3、4歳児クラスと5歳児クラスの2クラス27名で遊んでいた。（担当保育士3名）登り棒の高さは2ｍ。登り棒の下全体にゴム製の安全マットが敷いてあり、裸足になるためそのマットの上にゴザを敷いていた。 16:15　本児は裸足になり、2本の登り棒を両手両足を使って登っていた。上から約30㎝下辺りにつかまっていたが、手を離してしまい足から落下してしまう。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:21　22名の園児を避難車4台に乗せ、職員5名で園外保育に出発。 09:32　本児を含め6人の園児を乗せた避難車の出入口スロープが急に開いた。出入口スロープ近くに乗っていた本児が転落し、額・口・右手指を地面に打ち付けた。額と口元に擦り傷があり、右手指からは出血があった。 09:35　担任は本児の怪我を確認後、園に連絡をし、園に戻った。 09:47　傷口を確認し、右手指の損傷が激しいことを確認。 09:50　救急車を要請。母親に連絡。その後、自治体に電話。 10:00　救急車が到着。本児と担任が救急車に乗る。 10:23　医療機関へ搬送。救急車内では、救急隊の問いかけにうなづいたり首を振ったりして答え、その後眠った。 10:35　医療機関に救急車が到着。園長、保護者も病院に到着。 12:30　処置が終了し、帰宅。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:30　ほとんどの園児が園庭に出て遊んでおり、職員は見守りをしている。 09:41　本児が遊具内に転落したところを年長児が保育者に伝えてきたため、現場に急行する。遊具内で泣いている状態で発見。額に打ち身・擦り傷がありクーリング対応。気持ちの安定と状況把握に努める。右腕を上げられず、痛がる様子があり、主任と看護師による状態把握（視認）を行い、保護者（母親）に連絡をとった。整形外科を受診し整復、ギプス固定する。 10:00　園長・主任・副主任が防犯カメラにて事故の状況を確認。カメラで確認できた状況としては、本児が園庭に出てきてすぐ、保育者が体調について聞いた後、好きな年長児を追って潜水艦遊具に網部分から上り、中央部で年長児の横に座り、左手の梯子の穴からバランスを崩して落ちた様子であった。 18:00　保護者（父親）に防犯カメラを用いて、事故状況の説明と謝罪を行う。父から「転落状況と、頭部に外傷があったため、病院受診の際は頭部の傷の対処を優先して欲しかった。」との要望があった。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    7:30　 登園後、健康状況は問題なし。 9:40　 2歳児の園児7名と職員（園長を含む4名）が引率し、公園へ出発。 10:05　公園に到着し、遊具で遊び始める。 10:10　滑り台併設の階段を登りきったあと重心が後ろにいき高さ１ｍの遊具台から転落した。担任がすぐ抱き上げ、ベンチへ移動し全身のチェックを行う。すぐ同行していた園長を呼びケガの報告をする。右腕を痛がったので園長が負傷部を添え木で固定して帰園した。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    非常に活発な子であり、園庭中を走り回っていた。登り木に登るときは保育士に介助してもらいながら高いところまで登っていた。「降りたいときは声をかけてね」とそばで見守っていたが、声をかけることなく飛び降りた。

落ちる/３歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ３歳児クラスと５歳児クラス合同で公園に散歩に出かける。点呼後こどもたちが各自興味を持った公園の固定遊具に取り組む。本児はブランコから滑り台と遊びを変え、クジラの形のジャングルジムに取り組みだす。見通しの良い公園で４名の職員はそれぞれの固定遊具の傍につき見守っていた。はじめは固定遊具で遊ぶ子が多かったが、時間の経過とともに鬼ごっこや散策などに遊びが変化し、他の保育園の利用者も増えた。それに合わせ保育士の立ち位置も変わっていった。ジャングルジムの傍にいた職員が子供同士のトラブルの対応のためにその場を離れたため、隣接するバネ式シーソーを見守る職員がジャングルジムと兼任して見守る中、本児がジャングルジムより落下した。

落ちる/3歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    いつも通り元気な様子で過ごす。午後4時頃から、3、4歳児20名と、保育士3名が園庭で遊んでいて、17時過ぎ頃から「片付け」の声掛けを始めた。本児は、屋台の上に上ったり下りたりを繰り返し楽しんでいた。この遊びは、春から好んでしていた。保育士は、園庭にいた子どもたちと片付けしながら、片付けて保育室に入るように声掛けていたところ、約1メートルの高さの屋台からバランスを崩し転落し、腕を巻き込み骨折となる。

落ちる/３歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    全体の活動内容：５歳児17名、３歳児15名、　計32名　保育士４名、保育士D（５歳担任）、保育士C（フリー保育士）、保育士B・保育士A（３歳担任）　計職員４名 9：45園を出発し、１０時頃より公園で遊び始めた。 保育従事者のいた位置、行っていた役割：遊び始めた当初は、４の保育士が事故のあった遊具を囲むようにして分かれて、見守っていた。保育士Ｃは本児が遊んでいた網の遊具のところについて見守っていた。しかし、事故の瞬間は、保育士Ｂが子ども同士のケンカの仲裁をしており、保育士Ａが事故のあった遊具の傍にいた園児に対応するため、移動してきたため、それまで見守っていた保育士Ｃが手薄になった別のところに移動し始めた。そのことで、本児から目が離れてしまった。 当該児童の様子・活動状況：網の形状の遊具の２段目を右から左に移動して遊んでいた。 他の児童の様子・活動内容：本児と同じように遊ぶ子、滑り台を滑る子、遊具の中でごっこ遊びをする子、鬼ごっこ、虫探しをする子がいた。 以下、時系列 9:45　３歳児と５歳児が手をつなぎ、公園に向かって園を出発する。 10:00頃　公園に到着し、遊びの約束をして遊び始めた。３歳児は網の形状の遊具の２段目を右から左に移動して遊んでいる子、５歳児はもっと高いところを移動して遊ぶ子もいた。他に滑り台で遊ぶ子・ごっこ遊びをする子、遊具の周りのひろばで鬼ごっこをする子がいた。 10：25頃　保育士Aが遊具の下に座り込んで、泣いている本児に気づいた。本児に話しを聞き足が痛いとのことだが、歩く様子を確認したいと考え、促すも歩けない様子であったので、遊具から少し離れた安全なところに移動し足の状況を、保育士Bと確認する。足が地面に付けない様子。 10：30頃　保育士Aが園長に連絡し報告する。大人は５分弱で行ける公園だったので、すぐに看護師と保育士E（フリー）が、避難車をもって公園に向かう。看護師が見て、近隣の病院に連れていく必要があると判断とし看護師と保育士Aとで、足を高くしながら園に戻り始める。園では、通院の準備をする。 10：46頃　園に戻り保育士Aより、保護者に連絡をいれ、状況を説明し通院の許可をもらう。 10:55分頃　看護師と保育士Aで、患部を冷やし足を高くしながら病院に向かう。 11：05頃　病院に到着し受診する。