事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 12:33　給食後の自由あそび中、本児は他児が使っていた遊具が欲しくなり、取り合いをしていた。担任保育士2名は、他児の身支度などに関わったり、遊びの様子を見守り、「おともだちが使ってるよ。」等と声を掛けつつ様子を見ていた。給食後だったので、2名の保育士が食事の片付け及び掃除、午睡準備を手分けして行っていた。他1名の保育士は離れたところで他児の世話をしていた。他1名の保育士は、他児と絵本を読んでいた。本児は、思いが通らなかったので、怒り、泣きながら、床を何回も叩いたり、足を後ろに蹴り上げたりして暴れていたところ、転倒。「いたい！」と、大泣きした。見たところ、右腕が脱力した状態であると確認した。 12:38　園長に報告。保護者に連絡。以前に家庭で右肘が抜けたことがあるので、おそらく抜けている状態ではないかと伝える。すぐに保護者が迎えに来て整骨院を受診。やはり肘が抜けていた状態だったとの診断で、入れてもらい帰宅。帰宅後も午睡をしたものの、やはり、痛みを訴えており、肘が腫れてきたので、整形外科を受診。レントゲンを撮ったが、骨に異常は見られないということで、様子を見ることになった。夜も痛みを訴え寝返りを打つと痛みで起きてしまうような状態であったとのこと。 【●月●日】 整形外科受診。腫れが引いていないが、現段階では、骨折かどうか判断が難しいとのことで、添え木をして安静にするようにとのことだった。 【●月●日】 整形外科再受診。腕の腫れの具合等変化がなかったので、●●病院へ紹介状をもらい受診。MRI撮るがやはり、異常は見られなかった。●月●日に専門の医師が来るとのことで、それまで、自宅で安静にするようにとの診断。 【●月●日】 ●●病院再受診。橈骨頸部骨折との診断。全身麻酔で手術。皮膚の上からピンをさし固定してあるとのこと。後遺症も懸念されるので、4週間は安静が必要とのことで自宅療養することになる。1週間に1度通院し、経過観察するとのこと。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 7.午後
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 22
      クラス構成

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 6
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 6

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ２歳
    性別 男

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指）
      診断名 橈骨頸部骨折

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2～3　
      職員配置 1.基準以上配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 職員配置は十分であったと思われる。
      （ソフト面）改善策 子どもにかかわる職員は、個別にかかわりつつも全体を把握するようにする。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 その都度　
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日　
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎日　
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 取り合いになってしまったということは十分な数が用意されていなかった。
      （ハード面）改善策 人気のあるものは、多めに用意できるように検討する。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 食後の片付けや着替え、排泄、午睡の準備と個別に関わりが必要な時間帯であり、全体の掌握が甘かった。
      （環境面）改善策 食後の時間帯の子どもたちの過ごし方の見直し、職員の動きの見直しを行う。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]他児が使っていた玩具が欲しかったが、取ることができなっかた。そのため、意地を焼いて暴れた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]職員は、他児童の着替えや遊びの見守りをしており、本児らがトラブルになっていることはわかっていたが、様子を見ていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]給食の片付け、午睡の準備、他児童のきがえや排泄の処理などに分かれて対応していた。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 本児は、思い通りにならないと、癇癪を起すことがあったが、トラブル後の声掛けや気持ちの受け止めフォローがされなかった。
      （人的面）改善策 個別のかかわり方、配慮の検討と共通理解。食後の過ごし方の時間や環境の見直しを行う。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 各要因の改善策を園内研修の定期開催等により、周知・徹底していただき、再発防止に努めていただきたい。特に園児へのかかわり方については職員間で話し合いを重ねていただき、より良い保育に繋げていただきたい。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039777
    データ提供元データ番号 2022_1347
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ●/●(●)10:45ごろ　園庭内の大型遊具（汽車の遊具）外側に登り遊んでいた。その遊具の反対側で職員が見守りをしていたところ、泣いている声に気付いて園児のもとへかけよった。4歳児の兄と遊んでおり、兄の話から、45cm程の高さから落下し、左腕を地面に打ち付ける。本児も左肘を痛いと訴える。すぐに園長、主幹指導教諭、看護師が状態確認する。外傷がないものの、左腕の肘を痛がり、曲げられないので、保護者に電話連絡を行ったうえ、整形外科を受診する。 11:00　整形外科にて、レントゲン撮影を行った結果、骨折しており、手術が必要と診断を受け、総合病院の受診を勧められる。 13:30ごろ　父、母、本児で総合病院受診し、即日入院・手術となる。翌日(●/●）には退院、以後は1週間ごとの診察にて経過を見ていく予定であると言われる.。 ●/●(●)　退院。食欲もあり元気に過ごす。 ●/●(●)から登園する。戸外遊びは、ギブスが取れる1か月後くらいまで禁止のため、基本コーナー遊びで過ごす。常に職員が近くで見守り、午睡時の腕の位置や食事援助などを行う。 ●/●(●)　38.8℃の熱で途中帰宅したが、骨折の再診は受けられ経過は順調と言われる。 ●/●(●)　園にて2度嘔吐あり、発熱はなく過ごす。 ●/●(●)　●/●再診予定で、経過によって●/●(●)にボルトを取るかもしれないと保護者から説明あり。 ●/●(●)　再診にて、骨もくっついてきて経過順調でギブスがとれる。園ではベルトにて左腕の安静保持をしているが、家では外して可。外遊びは不可だが散歩程度の運動や、左手を使うことは可と言われる。 ボルトは●/●(●)に外す予定である。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:20　園庭で異年齢も出て自由に遊んでいた。固定遊具には囲いがしてあり使えなかった。 10:50　本児が、園庭にいたクラスの保育者に「転んで痛い。」と左手で右腕を指さし訴えて来る。 状況を把握するため園庭にいる保育者と話し合うが、怪我をした状況ははっきりしなかった。担当者は看護師とともに腕の状態を観察する。傷、腫れ、打撲のあとなどは見られなかったため、冷やして様子を見た。 11:20　その後の食事の際に、右手を使おうとしなかったため、やはり様子がおかしいということで、家庭に連絡する。母親と整形外科医院を受診。レントゲンを撮り、右上腕打撲傷と診断される。帰宅後、昼寝から目覚めると、右腕が腫れていることに母親が気づき、●●病院整形外科を受診。右上腕骨顆上骨折と診断される。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　本児は保育士やクラスの他の子ども達と園庭に出て遊んでいた。この時、担任達は砂場や砂場付近の家の遊具で他児の遊んでいる様子を見ていた。もう1名の保育士は、泣いている子どもの援助をしていた。本児は一人砂場付近にあるジャングルジムに向かい、自分で1段目（高さ30㎝×幅30㎝）まで登る。 10:40　本児の泣き声に気が付き保育士がかけつけると、本児がジャングルジムの下に横転しているのを発見する。抱き上げて声をかけ、意識の有無、外傷などの有無を確認、本児が右手を押さえて激しく「痛い」と泣き続ける。すぐに看護師に見せ痛がる右腕を確認する。右上腕の腫れを発見し骨折の可能性もあるので、保護者に連絡後すぐに肘を支えるようにして病院に向かう。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11:00　医療機関●●に到着。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11:45　診察開始。レントゲンを撮ると右上腕に骨折確認。手術等の処置が必要との診断。医療機関●●への紹介、連絡後病院に向かう。 12:00　医療機関●●に到着。診察を受け手術、入院。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　本児は保育士やクラスの他の子ども達と園庭に出て遊んでいた。この時、担任達は砂場や砂場付近の家の遊具で他児の遊んでいる様子を見ていた。もう1名の保育士は、泣いている子どもの援助をしていた。本児は一人砂場付近にあるジャングルジムに向かい、自分で1段目（高さ30㎝×幅30㎝）まで登る。 10:40　本児の泣き声に気が付き保育士がかけつけると、本児がジャングルジムの下に横転しているのを発見する。抱き上げて声をかけ、意識の有無、外傷などの有無を確認、本児が右手を押さえて激しく「痛い」と泣き続ける。すぐに看護師に見せ痛がる右腕を確認する。右上腕の腫れを発見し骨折の可能性もあるので、保護者に連絡後すぐに肘を支えるようにして病院に向かう。 11:00　医療機関●●に到着。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11:45　診察開始。レントゲンを撮ると右上腕に骨折確認。手術等の処置が必要との診断。医療機関●●への紹介、連絡後病院に向かう。 12:00　医療機関●●に到着。診察を受け手術、入院。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    園庭総合遊具下にて、地面に倒れ泣いているところを職員が発見し、受傷に気づく。直後に園看護師が本児の状態を確認、左腕を動かせず激しく泣くことから、肘内障の可能性を疑い、受診をする判断をした。激しく泣く園児が落ち着いたところで触診と視診を行った。左腕の動きが極端に悪いこと、少し触れただけで激しく抵抗することから、肘内障以外の可能性も考慮し触診を中止した。左腕の変色や腫脹は認められなかった。この間に主任が保護者へ連絡。別々に整形外科医院に到着。触診、視診、レントゲン撮影を行い、医師が総合病院の受診が必要と判断。総合病院で保護者と合流。総合病院整形外科の診察を受け、診断名が確定し、受傷経緯との整合性、手術が必要であること、術式、術前検査の内容、術後の経過について医師から父親と園看護師に説明があった。その後手術。全身麻酔で行ったこともあり、そのまま入院となる。 【11月●日】検査結果に問題がなく、退院となった旨、母親から電話連絡あり。 【11月●日】園から連絡。著変ないとのこと。週1回の受診と、3～4週間でギプスが外れると聞く。 【12月●日】園から連絡。前日の受診でのレントゲン撮影では骨の経過は順調。但し、針金1本が予定より中に入り込んでいるため、次週受診時（12月●日）に手術により針金を抜く予定と聞く。 【12月●日】母親から連絡有。12月●日夜から発熱し、翌12月●日受診。創部感染疑いで入院となる。点滴治療をし、状態が落ち着き次第、手術により感染を起こしている針金を抜く見通しとのこと。 【12月●日】母親から連絡有。12月●日退院。手術は12月●日に実施。2本の針金を抜いた。ギプス固定は半分になった。術後、点滴にて抗生剤を投与したとのこと。退院後も抗生剤を服用。 【12月●日】園から連絡。12月●日受診。レントゲン撮影。状態に変化はないとのこと。抗生剤は継続して服用。

ころぶ/2歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    事故発生当日は本児の体調に変わりはなく元気に過ごしている。午後4時30分頃、夕方の園庭あそびを楽しんでいる際、固定遊具（2段目）に足をかけ手すりにつかまっている状態で立っていた。足を踏み外し片方の手が離れそのまま転倒した。体に怪我がないか確認したところ、左腕を動かそうとせず痛そうに泣いていたので、保護者に連絡後、担当保育士が付き添い病院を受診した。病院では保護者と合流しレントゲン等の処置を付き添ってもらった。骨折の疑いがあるということで、包帯等で固定し次週再度受診とのこと。

ころぶ/２歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    11:00乳児部園舎裏で遊んだ後、先頭・真ん中・最後尾に保育教諭がつき、園児は一列に連なって前の子の肩を持ち電車ごっこをしながら乳児部玄関へ向かっていた。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　11:03頃　列の後半がバラバラになり、保育教諭が声をかけながら玄関に向かうよう促していた際、当該園児が転んでしまい、そばにいた他児も転んでしまったため、覆いかぶさるような形になってしまう。最も近くにいた保育教諭が他児を当該園児から離し声をかけると、右腕二の腕辺りを痛がって泣いていた。目視では負傷は見受けられず、冷やしながら様子をみることにした。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 11:25頃　一旦泣き止んだので様子を見ていたが右腕を使おうとせず、また肘上辺りが若干熱・腫れが見受けられたので、骨折を疑い三角巾で腕をつり動かさないようにしたうえで、保護者に連絡、かかりつけ医であるA病院へ向かう。 病院の指示で小児科を受診後、整形外科を受診する。右肘をひねって骨折していたため、全身麻酔の処置が必要。A病院では対応できないため、B医療センターへ、母と祖母と共に移動●日夕方にB医療センターにて、祖母から●日午前中に手術をすることを聞く。骨を正常な位置にするためボルトを３本入れる手術を全身麻酔で行い、6週間固定した後、ボルトを抜きギプスをする予定である。 ●日に無事手術を終え、●日に退院、●日まで自宅療養する。現在毎週金曜日に通院し消毒をしていた。その後、●月●日3本のボルトを抜く処置をし、再びギプスをし●月下旬頃にギプスが取れる予定である。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:00　運動遊びで跳び箱の上部（高さ30㎝）から、保育士が片手を添えて（本児の右手を持って）跳んだところ、着地の際バランスを崩し、マットに左手首を付いた。　激しく泣いたため患部を冷やし、他の外傷の有無や手の動き（上下左右、握力）痛みを確認した。その後泣き止むが時折痛みを訴える。 10:15　園長、主任へ報告。手の動きや患部を抑えても異常が見られず、強い痛みを訴えることも無かったため、観察を続けるように指示。食事、睡眠、遊びの中で正常に腕を使っていたが、時折思いだしたように痛みを訴えた。 17:00　保護者がお迎えに来たため、事故発生の状況を説明し、経過観察をお願いする。 【●月●日】 20:00　帰宅後、時折痛みを訴えた為、保護者が市民病院の夜間救急を受診。捻挫もしくは若木骨折との診断を受け、治療等は無かった。 【●月●日】 17:00　●●整形外科を受診し、レントゲンの結果、左腕骨折と診断される。園へ保護者より連絡が入る。 18:00　園長が園児の自宅へお詫びに伺うが、不在であったため、電話にてお詫びする。 【●月●日】 ギプスをして、通常どおり登園。保護者へあらためて謝罪する。 【●月●日】 ギプスも外れ、経過も良好であり、2週間後経過受診の予定。

ころぶ/2歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    10:30　園庭で階段状の運動遊具の高さ50cm程の高さからバランスをくずし落下する。保育士は運動遊具についていたが、同じ時に他児に対応しており、本児の対応が遅れてしまう。泣きやまず左ひじにふくらみがあり、病院に行く事にする。保護者Aに連絡すると、保護者Aが連れて行くという事で、保護者Aを待つ。その間、泣いたり泣きやんだりしながら、給食を4分の1ほど食べる。 11:40　保護者Aが来られ、担任も一緒に、かかりつけの医療機関●●へ行く。 12:00　医療機関●●に到着。診断の結果、骨折の疑いがあるとして、医療機関●●へ紹介状を書いてもらう。 13:40　医療機関●●へ。レントゲンやCTをとる。 16:00　保護者Bと兄弟も合流し説明を聞く。「上腕骨顆上骨折」と診断される。全身麻酔での手術、また入院が必要。折れた骨を2、3か所ピンをさして固定する手術をするとの事。手術に呼ばれるまで、小児科病棟に移る。 18:30　手術開始。 21:00　手術が終わる。うまくいったとの事。本児は意識はあるが、麻酔が残っているのと眠気で呼びかけなどの反応はいつもよりにぶい。そのまま就寝する。 【翌日】 午前10時00分頃、見舞いに行く。朝食はあまり食べず、機嫌も悪く、ぐずっている姿がみられる。昼頃退院。全治6週間程との事。

ころぶ/２歳 男/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    ７：５３　受け入れ。機嫌がよく、すぐに電車で遊び出した。 　９：２０手洗いをし、自分の席に座り午前おやつを食べた。 　９：４０おむつ替え、外遊びの準備をした。　 　９：５５園舎に隣接する●●広場に行く、遊びを開始した。築山に登ったり、草花を見てたのしんでいた。 １０：２０他児３名と保育者が、丸太に座り遊んでいることに興味を示し、本児も高さ３５cm程の丸太に四つ這いで登った。その後、登った側と反対側の地面にうつぶせに倒れ、泣いているところを発見した。速やかに、顔、手足に外傷がないか確認をした。 １０：２５泣き止まず、左腕を痛がり、力が入らない様子が見られ、腫れているようにも見られたため、保冷剤で冷却した。整形外科受診が必要を判断し、保護者に受診の許可を得るため連絡をした。（第一連絡者母と連絡が取れないため、父に連絡をした）　最終的にはレントゲン検査の許可もとり、●●整形外科へ、看護師と担任が付き添い、タクシーで向かった。　病院でレントゲン撮影をした。受診途中で 母が合流し、医師の診断を聞いた。「打撲はあるが、骨折、ひびはないと」診断を受けた。母と帰宅した後、左手を使用せず、痛がる様子があったため、●●整形外科に母が電話で 問いあわせをしたところ、●●医療センターを紹介され、再受診となった。　再度、レントゲン撮影をし、左肘骨折と診断され、ギブス着用となった。