事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園庭総合遊具下にて、地面に倒れ泣いているところを職員が発見し、受傷に気づく。直後に園看護師が本児の状態を確認、左腕を動かせず激しく泣くことから、肘内障の可能性を疑い、受診をする判断をした。激しく泣く園児が落ち着いたところで触診と視診を行った。左腕の動きが極端に悪いこと、少し触れただけで激しく抵抗することから、肘内障以外の可能性も考慮し触診を中止した。左腕の変色や腫脹は認められなかった。この間に主任が保護者へ連絡。別々に整形外科医院に到着。触診、視診、レントゲン撮影を行い、医師が総合病院の受診が必要と判断。総合病院で保護者と合流。総合病院整形外科の診察を受け、診断名が確定し、受傷経緯との整合性、手術が必要であること、術式、術前検査の内容、術後の経過について医師から父親と園看護師に説明があった。その後手術。全身麻酔で行ったこともあり、そのまま入院となる。 【11月●日】検査結果に問題がなく、退院となった旨、母親から電話連絡あり。 【11月●日】園から連絡。著変ないとのこと。週1回の受診と、3~4週間でギプスが外れると聞く。 【12月●日】園から連絡。前日の受診でのレントゲン撮影では骨の経過は順調。但し、針金1本が予定より中に入り込んでいるため、次週受診時(12月●日)に手術により針金を抜く予定と聞く。 【12月●日】母親から連絡有。12月●日夜から発熱し、翌12月●日受診。創部感染疑いで入院となる。点滴治療をし、状態が落ち着き次第、手術により感染を起こしている針金を抜く見通しとのこと。 【12月●日】母親から連絡有。12月●日退院。手術は12月●日に実施。2本の針金を抜いた。ギプス固定は半分になった。術後、点滴にて抗生剤を投与したとのこと。退院後も抗生剤を服用。 【12月●日】園から連絡。12月●日受診。レントゲン撮影。状態に変化はないとのこと。抗生剤は継続して服用。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 1.幼保連携型認定こども園
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 3.2歳児クラス
      人数 16
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 事故予防に関する意識が薄かった。
      (ソフト面)改善策 経験の少ない職員も多いため、マニュアルの再確認と研修(勉強会)の実施を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 2
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 240
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項
      (ハード面)改善策 当日の遊具点検からも安全上問題はなかったと思われる。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 担任同士で、該当児の遊び方の変化を捉えていたが、それを共有できていなかった。それに伴う危険予測を事前に深めることにも欠けていた。
      (環境面)改善策 個々の成長を捉え、それに応じた援助の方法について、意識的に共有する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]特に変わったことはなかったため、クラスとして予定していた園庭遊びを楽しんだ。総合遊具のはしごを昇って遊んでいた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]園庭でクラスの子らが自由に遊んでいた。他児の方に気が向き、対象児が遊んでいる場所は把握していたが、動きの把握までは不十分だった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他クラスの職員も担当職員同様、対象児が遊んでいる場所は把握していたが、動きの把握までは不十分であった。しかし、地面で泣いている対象児に初めに気づいたのは他クラスの職員だった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 異年齢が混在して遊ぶことにより、子どもの見守りについて、責任の所在が不明瞭になりやすい。
      (人的面)改善策 保育の計画、展開への配慮の他、職員間での声の掛け合い、見守り場所が的確であるかの意識向上が必要。「子どもが遊んでいたら遊具につく」ということを再確認する。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園の要因・分析にも見られるように、異年齢で活動する場合には見守る職員の対応が問われる場合が多い。それぞれの責任の所在を明らかにし、特に固定遊具ではしっかりと見守る体制をとることができるようにすることが重要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_037772
    データ提供元データ番号 2021_1079
    初回掲載年月日 令和4年11月28日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11