事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 園児は36.5℃の平熱で登園。登園後に好きな遊びをして過ごした後、朝の会を済ませ散歩の準備をして公園へ向かう(園児16名保育士2名)。 10:15 公園到着。ターザンや鬼ごっこをして過ごした後、船の遊具で遊ぶ。他児とすべり台や縄の橋を渡ったりして過ごしていた。その後、保育者が空に虹がかかっていることを子どもたちに伝えて見上げていた。本児の泣き声と他児に呼ばれ発見。本児は泣いて足の痛みを訴える。患部に発赤腫脹ないが濡れタオルで足首からすねを冷やす。(尋ねていくと本人もどこが痛いのかわからなくなっていった。本児に聞き取りをしたところ、該当園児を見ていない間に他児と一緒に遊具の横に付いている1センチ四方の木枠の錨型マーク幅10cmほどのところに足をかけてジャンプし、砂地に着地したが転倒してしまったと言う。 10:40 園長へ連絡。指示で迎えが来るのを待つ。(その間も痛みは持続中) 11:10 ベビーカー持参で迎えが到着し、他の園児とともに帰園。 11:30 園に到着。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 16
      クラス構成
      • 4歳児 9
      • 5歳以上 7
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 5歳
    性別
    被害者特記事項 なし
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 5.下肢(足・足指)
      診断名 右脛骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 3.未実施
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 職員への、事故防止に対しての指導がまだできていなかった。施設長に、行く公園の確認もされていなかった。
      (ソフト面)改善策 新年度間もない場合や、引率者の構成によって、行ける場所を選択する。場所によっての注意事項などを、引率者同士で確認をしてから、引率をする。事故防止マニュアルを再読し、周知徹底を行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 2
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎回/日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 毎回/日
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 公園や使用する遊具の危険個所や、危険因子を把握していなかった。
      (ハード面)改善策 事前に使用する公園の下調べをし、引率する職員で確認をする。使用開始前に、再度危険個所や注意する場所などを口頭で確認する。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 保育者が、その時同じ方向に視線を向けてしまった。4,5歳児という異年齢保育の捉え方を理解する必要があった。公園の環境での、危険個所の把握や、子どもの動きの理解をしていなかった。職員同士の声によるお互いの確認作業が出来ていなかった。遊具の使い方をしっかりと子どもが理解できるまで伝えられていなかった。
      (環境面)改善策 保育士が遊具の危険因子の予測が出来る様にマニュアルを活用し、経験のある保育士が指導を行う。子どもの個性や特徴につて、職員同士共有する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]公園に到着後、4,5歳児で「鬼ごっこ」をする。また、「ターザンロープ」をした後に「船の遊具」に移動する。遊具の滑り台や遊具からの眺めを楽しむ姿があった。虹が出ているのを見ていた。その後、遊具で遊び始めていた。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]担任は船の遊具についており、移動しながら子どもたちを見ていた。 船の遊具で一か所で見守るのではなく子どもの動きに沿って立ち位置を変えて見守っていたが、虹がかかっていることを子どもたちに伝え子どもたちと一緒に空を見上げていた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]他の遊具の補助に入っており、見守りが出来なかった。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 新しく配置された職員で、公園自体に不慣れであった。子どもの性格や発達などの理解が出来ていなかった。
      (人的面)改善策 子どもの特徴や性格、発達などを把握できている職員が引率する。遊具で遊ぶ際は状況に応じてエリアを絞り、職員の立ち位置の確認をする。子どもたちの行動を予測し、行動の制限が必要な時には、その都度子どもたちに注意をし、子ども達自身にも危険について考えられるようにしていく。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 保育士が二人とも同じ方向に目がいっていたため、当該児が場所を移動したことに気が付かず、怪我の状況が把握できなかった。引率した場所が不慣れな公園であったこと、子どもの把握が不十分であったこと、連携不足であったことも怪我に繋がった要因である。公園の下見をし職員で危険個所を共有すること、子どもの行動を把握した上での職員の付き方の確認や連携について助言する。また、散歩先の公園について園長に報告がなかったことから、園外活動におけるリスクについて認識不足もあったのではないか。再度、職員全体で、安全保育に対する意識を高めていくことも伝える。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039845
    データ提供元データ番号 2022_1415
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11