事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:00 本児は他児と机上遊び(オセロ)をしていた。保育士は斜め後ろの机で他児と製作を行っていた。 16:10 保育士が内線対応のため、席を立ちロッカーへ向かった。直後に本児も席を立ち場所を移動する際、両側にあった机に手を置き体を浮かせた。次の瞬間、バランスを崩し、床に顎を打つ形で転倒する。すぐに保育士が近づき、受傷部位の確認と同時に隣の部屋にいた保育士Aに応援を要請し、保育士Aは事務所にいた保育士(幼児リーダー)と0歳児室で保育中だった看護師に児の受傷を伝えた。看護師が駆け付けると担任が患部を押さえ止血していた。児の状態を確認し、保育士2名(乳児リーダーと幼児リーダー)とともに園長への報告及び受診の手配を行った。保護者へは児の状態を看護師から説明し、受診の同意を得る。 16:30 看護師、保育士(乳児リーダー)が同行し、タクシーで医療機関に到着。診察、処置を受ける。局所麻酔を用いての縫合を行うにあたり、保護者(父親)に電話で同意を得る。 17:27 薬局で処方薬を待っていたところ、保護者(母親)が合流し、受傷経緯、診察結果等について説明をする。 事故発生時、園長は午後の会議後、直帰となっており不在だった。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 5月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃~夕食提供前頃)
      発生場所 1.施設敷地内(室内)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 20
      クラス構成
      • 4歳児 10
      • 5歳以上 10
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 4歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 2.室内活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等)
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 創傷(切創・裂傷等)
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 数 
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 2年前にも両側にあった机に手をつき体を浮かせた園児がバランスを崩して耳を机に強打し、裂傷を負った事故があった。事故発生後に入職した職員に十分に周知されていなかった。
      (ソフト面)改善策 過去の怪我報告書や事故記録簿をもとに園内(各保育室)のハザードマップを作成し、年度をまたいでも引き継がれるようにしていく。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 1
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 1
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 机の位置が園児が両手を広げて手をつくことができる距離に置かれていた。
      (ハード面)改善策 机を園児が手をつくことができる距離には配置しない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)改善策 最後尾について保育者は全体を見るようにし、先頭の保育者も後方を確認し、感覚が空きすぎないようペースを調整していく。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] 本児はオセロをしていた他児と言い合いになってしまい、同じタイミングで席を立った保育士にその状況を伝えようとして席を立ったと考えられる。言い合いになってしまったことは後に園児からの聞き取りで分かった。大きな声を出したり興奮した姿などはみられなかった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた] 内線対応で机上遊びをしている園児らから離れた瞬間に起きたが、児の転倒後すぐに駆け寄り対応し、すぐに他職員へ応援を要請する等、迅速に対応することができた
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった] 担任から要請を受けた職員はすぐに事務所、看護師に伝えることができ、職員同士連携して動くことができた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 該当児は普段から机に手をついて体を浮かせる行為を行っているということはなく、児の様子も落ち着いていたことから事故発生の予想は難しかった。
      (人的面)改善策 職員配置に問題なく、事故発生時もそれぞれが迅速かつ適切に動くことができていた為、人的面での改善点はない。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児が手をつきやすい位置にテーブルがあったことで、起こった事故であった。職員間での共通認識を持って日々の保育を実践できるよう、子どもの状況を把握し、状況に合わせた対応を行うとともに、室内の環境整備の見直しを行うよう指導を行った。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039857
    データ提供元データ番号 2022_1427
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11