事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 16:58　職員の付き添いや見守りはなしで、園児はトイレに行っていた。トイレは保育室の目の前である。トイレの前をたまたま職員が通った時に園児の様子がいつもと違っており、下顎を怪我していることに気付く。トイレを済ませた後、下顎を受傷をした様子。看護師が怪我の状況を確認したところ、下顎に2ｃｍほどの傷を生じて出血を認め、傷口が開いており受診が必要と判断する。傷口はガーゼで保護して処置。保育室から園児がトイレに行ったことは見守るが、トイレの中には付き添っていない状況であり、職員は怪我をした瞬間を確認できていない。トイレの入り口の柱に血液の付着があり、その柱でぶつけたか、あるいは床でぶつけた可能性が考えられた。 17:03　主任へ看護師が怪我の状況を報告。その後祖母の迎えがあったが、主任が様子を伝えたところ、一度帰宅している。 17:10　主任が電話で母親へ怪我の件を伝え、保育園で病院を受診する了承を得る。 17:24　園児は看護師の付き添いでタクシーで病院へ向かう。 18:01　診察開始。上記診断で消毒後にステリストリップテープで傷口を留めて、ゲンタシン軟膏とガーゼで処置。傷口がふさがるまでに2週間ほど要するとのこと。 18:44　タクシーで保育園に到着。 18:50　母親が保育園に到着する。園長、主任、副主任、看護師が同席し、怪我の経緯や今回の怪我に関連した生活上の注意点等を伝える。 【●月●日】 保護者の付き添いで再診。顎のガーゼは絆創膏へ変更となる。ステリストリップテープ除去。ゲンタシン軟膏での処置開始の指示あり。 【●月●日】 保護者の付き添いで再診し、特に処置等変更なし。 【●月●日】 保護者の付き添いで再診し、絆創膏なしとなり、処置は中止となる。今までの生活に戻ってＯＫとの指示あり。成長過程で傷口が気になるようであれば、改めて切って縫うとのこと。 【●月●日】 1か月後の経過をみるために保護者の付き添いで受診。今後は再診の必要なしとのこと。創部の痒みが生じた時用に念のためステロイド軟こうの処方がされている。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所

    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 12月
      発生時間帯 8.夕方(16時頃～夕食提供前頃）
      発生場所 1.施設敷地内(室内)

  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 28
      クラス構成
      • ２歳児 15
      • ３歳児 13

    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2

  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 ４歳
    性別 女
    被害者特記事項 特記事項なし。

  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ぶつかる
      発生時の状況 2.室内活動中

    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 4.創傷(切創・裂創等）
      負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む)
      診断名 下顎の挫創

  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 2.自らの転倒・衝突によるもの

  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 12
      職員配置 2.基準配置
      （ソフト面）その他要因・分析、特記事項 特記事項なし。
      （ソフト面）改善策 事故報告書やヒヤリハット報告書は職員で共有して事故への意識を高めて、継続する事でより安全な保育を提供出来るように努める。

    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 1
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12
      （ハード面）その他要因・分析、特記事項 怪我をして数日後の園児の話（当該児）からトイレのドアの扉で怪我をした可能性も考えられたため、トイレの環境の保育における安全性を見直す必要がある。
      （ハード面）改善策 トイレのドアの取っ手部分は金属製であり、安全のためクッション材にて保護を実施。

    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 2.集団活動中・子ども達のみ
      （環境面）その他要因・分析、特記事項 園児の年齢や性格的に大丈夫だろうと判断してもそうでない時もあり、保育中に目を離すという事はケガなどにつながる事もあるということ。
      （環境面）改善策 難しい状況の時もあるが、日常の保育で可能な限り目を離さないように努める。

    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]　 特にいつもと変わった様子なし。
      担当職員の動き [4.対象児の動きを見ていなかった]　 普段のトイレの際は可能な限り職員が付き添いや保育室から見守りをする場合もあるが、必ずではない。今回は付き添いはしておらず、トイレに行った事の見守りのみであった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]　 怪我の瞬間を職員は見ていないが、怪我をした後に廊下を通った職員が怪我をした園児に気付いて対応している。
      （人的面）その他要因・分析、特記事項 ・付き添いや見守りをして今回の事故が防げたかは不明であるが、普段から個人でトイレに行く事がある年齢であっても日常の中に大きな怪我のリスクが潜んでいる。また、夕方はケガなどが起こり易い時間帯でありリスクがある。 ・夕方の合同保育は職員数が限られているためトイレの時間を決めるなどはしているものの、尿意などは生理現象でありイレギュラーな対応が必要となる。
      （人的面）改善策 夕方の合同保育は担当職員が見守ることが困難な場合もあるという事を全職員が認識し、保育の担当でではなくても職員全体で子ども達をいつでも見守るという意識を今以上に持つ。

    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 以下のとおり、施設に指導・助言を行う。 ・職員の安全意識に対して事故マニュアルの周知を徹底し、保育にあたる。 ・子どもの活動中は、常に危機意識を持って保育をする。 ・日常の保育の中で、子どもの活動から目を離すことのないように職員同士の連携を図る。 ・保護者に連絡をとりながら速やかな受診をする。

  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_039883
    データ提供元データ番号 2022_1453
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日

  • 類似

    類似の一覧表

  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11

関連度の高い事故

  • AIの学習データや文脈に基づいて推定されるものであり、必ずしも意図した内容と一致するとは限りません。

ぶつかる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    15:30　保育室にて、帰りの会中。自席の横に起立して歌を歌っていたところ、自身で体を回転させた拍子にバランスを崩し自席（園児用椅子）に下顎部分を打ち付けた。この時保育士1名は前方で電子オルガンを弾いており、もう1名は、別の園児の近くにいた。すぐに近くにいた保育士が本児の様子を確認したところ、下顎を約1㎝裂傷し出血をしていたので、止血をする。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15:35　本児を連れ、園長に報告。看護師とともに流水で患部を洗浄し状態の確認をし、止血をした。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15:40　担任が母親に電話連絡をする。並行して、病院に受診できるか確認の電話を入れる。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　15:55　受診のため母親と降園。担任も付き添う。 16:00　病院到着。外科にて、患部の洗浄と、テープ固定の処置を受ける。

ぶつかる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:15　登園。体調は変わりなく、受け入れをする。 09:00　4、5歳児の部屋で自由遊びをしていた。遊びに使っていたパーテーション（段ボール）が子ども机の横に倒れた。本児が段ボールの上に乗り、飛び跳ねていて、後方に滑り、机に顎をぶつけたと思われる。ガンという音で気づいた保育士（近くにいたが他の子のトラブルの仲裁に入り、背中を向けていた）が本児に駆け寄る。下唇を噛んで出血。止血できず。すぐに責任者に連絡。 09:10　主任と施設長が対応を変わる。応急処置をするが病院受診の判断をする。保護者に連絡を取る。 09:50　医療機関●●受診。下唇を2針縫合。歯科受診を勧められ、嘱託医の医療機関●●受診。口唇の腫れがひどく診察できず様子を見る。痛みや腫れがひどいときは翌日受診。 11:15　保護者Aに報告。 15:00　保護者A・Bお迎え。事故に至る経緯と謝罪。保育での安全対策。受診の報告をする（施設長）。 17:00　保護者が病院に行き、園に戻る。傷の確認、スポーツ保険、今後気をつけて欲しいことについて話がある。

ころぶ/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    07:50　登園。室内で絵を描いて遊ぶ。 09:30～11:15　●●公園に散歩にいく。だるまさんがころんだの遊びを友だちと楽しむ。 11:30　食事。変わりなく食べる。 12:30～14:30　昼寝。いつもと変りなく入眠し寝起きも変わりなし。 15:00　おやつ。変わりなく食べる。 15:20　園庭に出る。 15:30　友だちのところに行こうと走ったところ、地面に落ちていたフラフープにつまづき転び、歯で唇を噛んでしまい、顎を地面ですりむく。担任は全体を見通せるように立ち見守っていたが、本児の位置が視界に入っていなかった。泣き声を聞いて担任が直ぐにそばに行き状況を確認する。担任が傷口を洗浄し止血する。 15:40　保護者（父親）に怪我の状況を電話で伝え、●●形成外科に受診することの了承を得る。 16:00　受診のため保育園を出る。副園長が連れていく。 16:15　1回目の受診をする。下唇貫通創及び下顎部挫創と診断される。消毒の処置と薬（抗生剤と消毒とプロペト）を処方される。医師より「絆創膏が剥がれた時や食事で汚れた時は洗って新しい絆創膏を貼りかえる、プロペトは顎の傷に塗り顎の傷は消毒のみ、風呂は入って良い。」と指示あり。 16:40　受診時の状況と医師の診断と指示されたことを保護者（父親）へ電話で伝える。 18:00　父親迎え。担任より、謝罪も含め、怪我をした時の状況と医師からの診断と指示を再度伝える。父親からも「いえ、すみませんでした」と返答があった。 【●月●日】 看護師と2回目の受診。消毒実施。引き続き傷の処置を続けるよう指示あり。次回は12月●日に受診するよう指示あり。 【●月●日】 看護師と3回目の受診。傷の様子を見る。消毒と絆創膏は不要となる。次回は12月●日に受診するよう指示あり。 【●月●日】 看護師と4回目の受診。様子を確認後、もう一度見たいので来月も受診すよう指示あり。 【●月●日】 看護師と5回目の受診。傷口がやや盛り上がっていたので傷が柔らかくなっているか確認する予定。保育園では絆創膏が不要になる間、絆創膏が剥がれたり、食事で汚れた時は洗って新しい絆創膏を貼りかえた。※次回●月●日に受診するよう指示あり。上記第一報で報告済み。 【●月●日】 6回目の受診。「視診、触診の結果傷の部分が固めだが、治癒の経過なので様子をみてもらい保護者が気になるようであれば受診してください。病院としては本日で通院終了で良い。」と言われた。終診。 12:00　保護者（父親）に電話をし、受診結果を伝えたところ「わかりました。」と返答。

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    体操教室から午後4時20分頃に戻る。本児が保育室で椅子に座って塗り絵をしていた。（この時保育者は2名。1名は子どもの様子を見てまわり、もう1名はのり貼りしている子どもについていた。）色鉛筆を交換に行こうと走っていたため、足がもつれてつまづき、前のめりになってテーブルのへりに口をぶつけてうずくまった。保育者が駆け寄り状況を確認したところ、受傷部分の確認ができないためうがいをさせた。下前歯の4本が歯ぐきごと内側に向いていたため口にティッシュをあてながらすぐに歯科を受診した。同時に保護者に連絡する。（午後5時～午後6時、●●歯科受診。レントゲン・下唇縫合）骨折の疑いがあるため、詳しく検査が必要とのことだったので、すぐに診てもらえる病院を調べてもらう。保護者と合流。紹介状を持参の上、到着した保護者とともに園の車で●●病院へ向かい、口腔外科を受診した。（午後6時56分着。歯槽骨骨折診断。歯茎2箇所縫合・レントゲン・徒手にて骨折した部位を元に戻した上でマウスピース装着。午後9時40分、処置完了。） 【追記】 電話をした際、顎が打撲により腫れて青くなったことを母親から聞いた。（11月●日） 翌日、兄弟の送迎で事故後初めて来園。腫れはひいてきたことを母親から伺い確認した。（11月●日）

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    当日は健康状態もよく元気に過ごしていた。 16:50　遅番保育の時間に園庭で遊んでいた際、遊具の下から出てきた年長児の額と弾みながら歩いてきた本児の顎が衝突。前歯から少量の出血があったため、うがいをさせ前歯のぐらつき等を確認。 17:05　●●歯科医院を受診した。前歯左骨折。念のため骨折箇所の固定処置をした。永久歯への影響は経過観察しないとわからないとのこと。接着しすぎもよくないとのことで、10月●日に受診し処置予定。本人は痛みもほとんどなく、食事もとれている。

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:45　3歳児16名は、園庭にて遊び始める。 10:30　本児は園庭にて総合遊具で遊んでいた。遊びを終えようと太鼓橋にさしかかった際、足を踏み外して口を遊具で打った。遊具下で見守っていた保育士が受け止め、地面への落下はなかった。看護師が口内洗浄し、歯ぐきからの出血を確認したため、滅菌ガーゼで止血した。 10:35　保護者へ連絡。「保護者（母親）が本児のかかりつけ医へ受診依頼連絡をするので、直ちに受診して欲しい。」との申出がある。 10:40　滅菌ガーゼで止血しながら、主任保育士が引率。 10:50　かかりつけ医の●●歯科到着。 11:05　受診開始。母親到着。 11:10　父親到着。 11:45　処置終了。本児は保育園には戻らず、帰宅。

ぶつかる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    午後1時10分頃、午睡用のござを他児と2人で広げる際、タイミングが合わずに前方に転倒し顔面を床にぶつける。左下唇、左上の歯茎から出血。止血し、看護師が怪我の箇所を診る。出血も止まっていて変色、歯のぐらつきもみられないため大丈夫だろうとの見解。担任が本児を連れ主任に報告に来る。園長はこの時不在だったため、帰園後担任が報告した。主任が担任から事故発生状況の報告を受ける。本児の怪我箇所を確認する。出血は止まっているが、歯茎からも出血したことから今までのケースを踏まえ、衝突により歯の神経が死んでしまったことや、後日になって変色等の異変が出てくるケースがあることを担任に伝える。看護師の見解はどうだったか担任に確認する。看護師にも過去の歯のケースを伝えるが、出血が止まっていること、歯にぐらつきが見られないことから大丈夫だと思われるとの見解。それでも過去のケースも考えられるため、主任が担任に保護者へ連絡を取るように指示する。担任が保護者に電話をし、謝罪する。事故発生状況、経緯、現在の様子を伝える。保護者に受診するか確認するが、受診せずそのまま保育園で様子を見るとのことだったため、受診せずに園で様子をみる。この時痛みはなし。 午後3時20分の起床後も、痛みを訴えることはなく、おやつ（シューアイス）を食べる。祖母が迎えに来た時に謝罪し、事故発生状況、怪我の状態、経過を伝える。異変が見られるようであれば園に連絡してもらうようにお願いをする。この後、祝日やお盆時期で本児は休みに入る。次に登園した時に様子を聞かせてもらえるようにお願いをした。 【●月●日】 この日は祝日のため、保護者と過ごしていた。本児が何回か痛みを訴えたため、祖母が本児を連れ受診する。神経が傷ついているかもしれないとのことで、炎症を抑える薬が処方される。 【●月●日】 登園時に担任が怪我後の様子を保護者に確認する。冷たいものを口にした時に痛みがあったこと、受診をしたことを聞いた。炎症を抑える薬と痛み止めを処方された。様子観察をし、●月●日に再度受診予定。痛み止めを使用することはなかった。この日は園で1日痛みを訴えることはなく、少し冷たいクレープを食べたが痛がることなく食べる。 【●月●日】 受診。炎症がおさまってきているため、神経が傷ついているかはわからない。念のため3週間後に再受診することになる。 【●月●日】 家庭でたまに痛がることがあるが、ご飯やお茶等は痛がることなく食べたり飲んだりするとのこと。園で痛みを訴えることはない。 【●月●日】受診 【●月●日】母親が発熱し、保育園を休む。 【●月●日】 担任、主任が登園時に●月●日の受診結果を母親に聞く。変色してきているため、神経が死んでいるだろうとの診断。受診時に本児に不安そうな様子があるため、永久歯に生え変わる時に悪い神経を取り除く。今後定期的に受診。次回は1か月後くらいに受診予定。家では冷たいものを食べると痛がるとのこと。園長に報告。主任と担任が歯を確認すると、左前歯の付け根が変色している。降園時に母親に歯の変色場所を確認した（左上前歯）。

ぶつかる/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    17:10～保育室内で保育者と会話をしながら一緒に絵本を片付けている時に絵本棚と机の間で手を伸ばして足を上げてぶら下がったところバランスを崩し、机の角に口をぶつけた。保育者はすぐに傷の確認後、口をすすぎ下唇の止血をし園長に事故を報告。 17:17～母に電話。事情を話すと母が歯科医院に連れて行ってくれることになった。 18:55～受診状況の確認をするとともに、再度謝罪する。 ●/● 16:30～再度歯科医院を受診し、神経への影響があるかを1ヶ月経過観察・治療していくこととなる。

ぶつかる/4歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    09:20　本児は祖母と登園する。 09:25　体操教室が始まる前に、靴を履いた児童からエントランス前に出て、水筒を所定の位置に置き、待つことになっていたが、本児は水筒を置いた後、友達に会った事が嬉しくて興奮し、走りまわる。その後、本児と、靴を履き終わり、玄関から出てきた他児が衝突する。ぶつかった衝撃で、2人とも地面に倒れる。本児は、すぐに激しく泣き始め、口から出血が見られた。他児は、すぐに立ち上がり、外傷は見られなかった。園長がすぐに、本児を事務所に連れていき、看護師と口腔内を確認する。口腔内に裂傷などは見られなかったが、上の前歯と歯茎の間から出血が見られ、前歯を確認する。歯の欠損などはなかったが、ぐらつきが見られたため、すぐに歯科受診が必要であると判断し、保護者に連絡する。状況を説明すると「祖母がすぐに行きます。」との返答であった。その後、止血をしながら待っていると、5分程で祖母が迎えに来た。本児は、祖母と帰宅したのち、母親と受診する。診断は「歯の亜脱臼」。レントゲンの結果は、骨などに異常なし。上の前歯2本のうち、片方が少し下がっていたので、長さを揃え、プラスチックのプレートで固定する処置を行った。痛み止めと感染症予防のため、抗生物質が3日分処方される。1週間後に再受診となった。 【1週間後】 2度目の受診。歯のぐらつきは治まっていなかった。引き続きプレートで固定。食事の際は、前歯を使って食べないよう、食材を小さく刻む対応を行うよう、医師から指示があった。また、1か月後に再受診の指示があった。 【第2報：追記】 1か月後3度目の受診。医師から、歯のぐらつきは治まっておらず、4か月程度はこのまま固定して経過観察を行う。今後、痛みや腫れが出てきた場合は、根の治療を行う。前歯が早く抜けてしまうと、歯並びが崩れる恐れがあるため、生え変わりの時期までは抜けないよう注意し、食事の際は、前歯を使って食べないように、引続き食材を小さく刻む等の対応を行うよう指示があった。園でもしっかり経過観察を行い、給食提供の際は刻み等の配慮を行っていく。4か月後に、保護者付添いで受診予定。

ころぶ/４歳 女/―

  • 事故概要・災害発生時の状況：

    朝の自由遊びの時間（午前9時15分頃）に泣いている園児に職員が気づき、発生の瞬間は見ていなかったので、本人に聞いてみたところ、最初は転んだと言っていたが、止血後再度話を聞いてみると、柵に座り、バランスを崩して足を滑らせ転倒したと話す。怪我のため、動揺していることもあり、話が二転三転したものと思われる。顎を地面にぶつけ、出血していたためすぐにガーゼで止血し、出血が止まってから、改めて傷の部位を観察し病院での処置が必要と判断したため、病院と母親の同時に連絡をし（午前9時30分頃）、全体フリーの職員が付き添い、すぐに病院へ連れていき（午前10時00分頃、病院到着）、母親にも病院に来てもらい母親付き添いのもと、処置（7針縫う）してもらう。（午前10時45分頃）その後、園児は母親と帰宅した。（午前11時30分頃） 【2月●日】 帰宅後、ガーゼに血が滲んでいて、●日の傷のすぐそばに新たな傷があると母親から連絡をいただく、本人は教室で転んだが先生に言えなかったと話しているということだった。担任はマスクを着用していたこともあり、気が付かなかったとして謝罪。ご家庭で病院に連れていってくださり、●日の傷と近いので縫合できないので、2週間程、安静にして経過観察中である。完治までには2か月以上要すると病院の先生の診断。又、5年生位になり、傷跡が目立つようであれば、傷が目立たないよう再度縫合し直すとのことである。