事故情報詳細
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概要
概要の一覧表 事故概要・災害発生時の状況 09:30 3歳児13名と保育士がみな元気に、●●に向かって散歩に行った。園に帰る途中(午前10時30分頃)、歩道の石垣の上コンクリート擁壁を歩いて緩やかな坂道を下っていた。ここのコンクリート擁壁は幅が50cm、高さは80cmから下るにつれて少しづつ高くなり105cmまである。その先でコンクリートの幅が15~20cmに狭くなり、高さも155cmに急に高くなる擁壁に続いている。普段は高くなる前で歩道に降りて帰っていた。しかし、この日、子どもたちがそのまま続いて高い擁壁に上りたがった時に、先頭を歩いていた職員が大丈夫と判断して、止めずに「気を付けるように。」声をかけて子どもの通行を認めた。最後尾から来た職員が「危ない。」と声をかけたが、既に10人近く上っていた。この擁壁は長さが14mあり、職員は下から注意を促しながら見ていたが、職員の手が届かない位置にいた子どもの1人が160cmの高さから転落した。転落した歩道はアスファルト舗装がしてあり、そこに本児は体の左側を下にして落下した。落下後、直後は声をかけた時点ではすぐに応答がなく、職員の報告では長くて30秒くらいで気が付いて泣き出したとのこと。現場の職員より園に電話があり、救急車を要請について現地にいる職員から直ちに救急車の出動を要請するよう指示し、現場から職員が要請した。園より、園長、看護師、副主任が現場に駆け付けて、怪我をした子の状況確認と簡単な治療をして救急車を待つ。 10:46 保護者に状況を電話連絡して救急搬入された病院において合流することとした。担当2人と副主任が12名の園児を連れて園に戻った。 10:55 救急車が到着し看護師と発生状況がわかる職員が同行した。園長は、発生現場の擁壁等を確認し、職員の発生時の説明を聞き取りを行って保護者に説明とお詫びをするために、最低必要な情報を確認してから保育園に帰り、保育園に届いている情報を確認してから病院に行った。病院ではトリアージを受けたのちに、診察、CTスキャン、レントゲンの検査等を受け、結果が判明した。顔の骨等への影響は、腫れが引かないと判断できず、医者からは●月●日の通院で回復までの予定を確認すると告げられた。本児の状況は母親に抱かれて安心したようで落ち着いていた。医者からは検査では脳やその他に影響はなく、明日の朝元気であれば保育所ヘの登園が可能とのことだった。医者からの指示は、擦過傷については、水できれいに洗い流して湿潤環境を保つこと。●日~●日くらいで新しい皮膚ができるので、それまでは、紫外線を避け散歩などは帽子を直用すること。日焼け止めクリームを使用すること。保育についての制限は特になかった。 17:00 病院の診察・治療が終わった。 20:00 全保護者に事故についてのお知らせとお詫びを業務支援ツールの機能を活用して送付した。 【第2報】 ●月●日から元気に登園。(事故後1週間は医師からの指示は特になかったが、家庭でゆっくり過ごしていただくよう園よりもお願いした。)特に痛がる様子はなく、日常生活に変わりはない。傷跡が残らないように、家で顔に日焼け止めを塗り、園での外出時には帽子をかぶっている。散歩先の公園で遊ぶ様子でも、遊具に登り楽しんでいる姿もあり、高いところを特に怖がるような様子がみられることはなく、元気に他の子と遊んでいる。 ●月●日午前中、病院形成外科再診。付添は保護者(父親)及び園看護師。「現在治療をすることはない。」との診断。「開口可。痛み、しびれ等の症状や困っていることは特にない。骨折部位の偏位もなく骨折部位が奥の方側なのでレントゲンやCTを再度とる必要もない」とのこと、痛み、しびれ、目鼻の異常が見られないので治療は終了。今後、気になる症状があったら通院するようにとの診断。奥にある骨折で何時治るというものではないとのこと。(治療は2週間で終了) 認可・認可外 1.認可 施設・事業所種別 6.認可保育所 -
発生日時場所
発生日時場所の一覧表 事故発生年月日 11月 発生時間帯 2.午前中 発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
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発生時の施設・事業体制
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発生時の体制
発生時の体制の一覧表 クラス 4.3歳児クラス 人数 13 クラス構成 -
教育・保育等従事者
教育・保育等従事者の一覧表 教育・保育等従事者の人数 3 うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
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事故にあった子供の状況
事故にあった子供の状況の一覧表 年齢・年代 3歳 性別 男 -
事故状況
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発生時の状況
発生時の状況の一覧表 事故種別 落ちる 発生時の状況 1.屋外活動中 -
事故の転帰
事故の転帰の一覧表 事故の転帰 1.負傷 重傷度 負傷 負傷・傷害内容 2.骨折 負傷・傷害部位 2.顔面(口腔内含む) 診断名 全身打撲、上鼻甲介骨折、顔面擦過傷 11/21診断 左目眼窩外側壁骨折、左上顎洞後壁骨折
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事故発生の要因
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事故誘因
事故誘因の一覧表 事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
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事故発生の要因分析
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ソフト面
ソフト面の一覧表 マニュアル有無 1.あり 事故予防研修実施有無 1.定期的に実施 事故予防研修実施頻度 1 職員配置 1.基準以上配置 (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 擁壁の上を子どもが通る場所として可能との不適切判断が職員にあったこと。一人の判断で危険な場所に上らせたこと。危険と思った職員が止められなかったこと。子どもたちのやりたいことを大事にする保育としていたが安全への認識の共有ができていなかった。 (ソフト面)改善策 散歩を中止して、「安全の保障の無いチャレンジは成り立たない」ことを全職員で確認する研修を実施した。散歩で安全のために実施すべきことを明確にして●日より散歩の一部分を再開した。なお、事故の起きた現場のある周辺については●日の研修の後に散歩安全マニュアルの確認を行って、●月●日より散歩を再開する。散歩安全マニュアルは常に見直し、職員の内容理解と対応力を周知徹底していく。今回は●日に確認した「散歩で安全のために実施すること(散歩基本マニュアル)」で示した内容を確実に実施していく。 -
ハード面
ハード面の一覧表 施設安全点検実施有無 1.定期的に実施 施設安全点検実施頻度 12 遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施 遊具安全点検実施頻度 12 玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施 玩具安全点検実施頻度 12 (ハード面)改善策 保育園においての職員の意識の向上を図る。 -
環境面
環境面の一覧表 教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり (環境面)その他要因・分析、特記事項 外での様々な危険について、また園内での危険についても職員の受け止め方に差があった。「これくらい平気」ということの内容を深め切れていなかったため、職員の安全感覚が職員により異なっていた。 (環境面)改善策 すべての保育場面について、安全を見直す。一人で判断しない。保育の場所や内容を全職員が理解して共有・一致を深めていく。保護者に職員は誰でも説明できるよう研修を引き続き行っていく。 -
人的面
人的面の一覧表 対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった] いつも通り元気に散歩をしていた。高い擁壁にもみんなについて上り歩いていた。 担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた] 担当職員が先頭で子どもたちの歩く場所を選定していた。普段の子どもの歩く力や過去にこの場所を歩いていたことから、十分に安全について確認せずに子どもが上がることを認めた。そして、高い場所から降りるところで子どもへの手助けを行いながら見ていた。 他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]すくすく児童や遅くなる子どもについていて当初は少し遅れて戻っていた。この二人が擁壁の下に来たときはすでに10人の子どもが上に上がっていた。危ないと担当者に伝え、3人で至近距離にいたが止めずに歩かせてた。見ていたが転落時に受け止める対応ができなかった。 (人的面)その他要因・分析、特記事項 ①過去に、この場所を子どもが歩いてチャレンジしていたこと、子どもたちが上りたがったことから安易に判断したこと。②本来、3歳児が上るような場所ではないとの認識が欠如していたこと。③おくれていた職員を待たず担当者一人で判断して危険な場所にあげてしまったこと。④上った場所の金網の破損についても確認するという基本の安全確認もしなかったこと。これらが重なったこと。 (人的面)改善策 今回の事故は、要因・分析・特記事項で述べたとおり、起こるべくして起きたと言える。徹底した安全認識の向上ができていなかったことが重要な点である。小さい命を預かる重さを改めて全職員で認識する必要があり、研修を重ねながら散歩の再開を行っていく。また、法人全体として最重要課題と位置づけて安全対策の保育場面に応じた具体的な内容のマニュアルの作成とその実効性のある研修を行う。 -
自治体コメント
自治体コメントの一覧表 事故発生の要因分析に係る自治体コメント 事故防止における危機管理マニュアルを整備し、本年度●月にも骨折事故があり、「●●保育園 安全配慮、保育者の配慮、視点」「散歩安全マップ2022年●月」を作成し研修等も強化していたところであった。 今回の事故は、「子どもの意欲を大切にしたい」「これくらい大丈夫との過信」「安全確認不足」が重なり起きた事故である。保育園においては、様々な場面において事故を発生させない環境作り、安全保育に対する意識の向上、個々の運動発達や特性を把握した中で細心の配慮が求められる。さらに安全保育に向けての環境作りや、職員の意識向上、再発防止に努めてもらいたい。
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保有機関情報
保有機関情報の一覧表 保有機関 こども家庭庁 データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース 事故ID CSD002_039972 データ提供元データ番号 2022_1542 初回掲載年月日 令和6年6月10日 登録年月日 2026年03月03日 -
類似
類似の一覧表 -
その他
その他の一覧表 取得年月日 2025/03/11