事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 09:45 6名で担任と園長の引率で、園から徒歩15分程の幼稚園園庭に行き、25分程遊ぶ。水分補給を行った後、徒歩10分程の神社に移動し20分程遊ぶ。さらに山道を10分程歩き下った場所にある公園で20分程遊び、集合を予定していた。 11:25 本児が高さ45㎝程の背もたれの無いタイプのベンチの上から転落。ブロックタイル地面に左腕が下になる形で強打となり、痛みで顔を歪めた。ゆっくりと抱き起し顔色他を観察。頭を打った様子は無いが、左腕を全く動かせずに苦痛で歯を食いしばる。脱臼などの可能性を見て抱っこで様子を診たり語り掛けをしながら、20分程掛かり帰園。直ぐに保護者に連絡をする。帰園後から看護師とともに観察。食事は嫌がり水分を摂る。痛みのない腕の位置を確認したり状況を尋ねたりしながら、腕と体をタオルで固定した状態で安静にした。 12:10 入眠。平熱。顔色や唇の色などに異常なし。 12:40 父親が迎えに来られ、一旦帰宅し午後の受診後に連絡をいただいた。本児は週に2日欠席がランダムにあり、日常的に登園時から午前中にかけて気持ちのコントロールが不安定なため、対1の関りが必要な場面が多い。この前日は24時就寝であったことは事故後の確認となり周知されていなかった。
    認可・認可外 2.認可外
    施設・事業所種別 16.企業主導型保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 2月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 6
      クラス構成
      • 2歳児 5
      • 3歳児 1
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 療育による巡回相談該当児
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      死因
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 2~3回/年
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 ・コロナによる休園、休校等の事由で出勤できない保育士が一時的に急増し、当日は急遽園長や看護師を加えての職員6人体制であった。                                                  ・散歩の時間や距離など詳細な様子を園長が把握しきれておらず、確認しながらの付き添った   
      (ソフト面)改善策 ・翌週から時間短縮措置を取ると共に家庭保育の協力要請により園児数が緩和した                                                          ・出発前に職員配置に対し安全保育ができる時間配分や距離や保育内容の見直しを全職員で行った
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 毎日
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 毎日
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 使用都度
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 ・当日本児が普段履き慣れていない靴を使用しており、サイズが合わず度々躓いていることに歩行中に気が付いた。その靴で様子を見つつも長距離や段差などを遊ばせていたことにも油断があった。                                
      (ハード面)改善策 ・保護者に靴が合っていないことを別の機会に伝え、履きなれた靴での登園をお願いした。また、保育者は認識した段階で、危険リスクを予測し、引き返すなどの対応を視野に入れることと再確認した。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 週末であるにも関わらず盛り沢山な散歩コースを歩き遊ばせてしまった。年齢の体力に対し欲張った散歩コースの選択であった。保護者との連絡帳に食事や睡眠時間の記載があったが、事前に職員間で周知できておらず個別配慮が十分に対応できていなかった。
      (環境面)改善策 直ちに職員会議を行い、変化のある週初めや週末の対応は十分に考慮をした週の保育計画を立て、状況に合わせて柔軟に調整を行うこと。年齢の発達に見合った時間や距離やコースの取り方を改めて見直すこと。受け入れ時の視診問診や連絡帳の記載内容の確認を主活動開始前に全体で周知することを徹底し、個別配慮を十分に考えた活動を工夫することとし、以降実行している。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]気持ちのコントロールが難しく活動の切り替え時にパニックがある。生活リズムが日々不規則で、前夜は24時就寝であった。特に休み明けに激しいが日常的に登園時から午前中にかけ機嫌が悪いことが多い為、当日も普段と同様な丁寧な関わり方で戸外活動に出たが、本児にとっては体力的に集中が切れてきていたことが十分に考えられる。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]事故時、本児を含めた5名が園長から見える範囲に分散しており、全体を見つつも動きの危険度の高い本児に園長が付き、遊具が無い中でベンチに上ってジャンプを楽しむことを把握していたが、他児に視線を移したと同時に踏み外し園長とは反対側に転落した為瞬時に手が届かなかった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]2歳児の別の配慮の必要な児にマンツーマンで接し、他とかなり離れた場所にいてしまった。大きな声で呼ばれるまで事故に気付かず、まとまって遊びながら他児も一緒に見ているべきだったと反省する。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 ①保育者数が少なく配置もイレギュラーな中で通常の園外保育を行った。②園長は保育のハードさがよぎりながらも保育の様子を見て合わせてしまった。
      (人的面)改善策 ①保育者数に余裕が無い場合等に”いつもと同じ活動”をしようとするのではなく、子どもの要求に応えたい葛藤があったとしても安全保育優先の選択を行う。②園長は子どもの安全を一番に考え、保育者の意向や熱意を受け止めつつも流されずに状況を冷静に見極めて保育を進めるようしっかりと発信を行う。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園児の様子を引き続きよく観察し、危険な行動や突発的な行動を予測し、声掛けをする。事故を未然に防ぐ対応としては、保育者数が少なく通常保育ではない場合について、改善策をしっかりと実施していただくよう事業者に注意喚起をしていき、再発防止に努める。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038587
    データ提供元データ番号 2022_157
    初回掲載年月日 令和5年3月8日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11