事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:40 登園 09:00 朝のおやつ(牛乳100㏄程度、おかし)を食べ、トイレ、室内遊びをした。 10:00 屋上園庭に移動する。 10:20 天窓柵のコシ部で友だちと登たり降りたりして遊び出した。登った時は横にいる友だちと手をつなぎ、右側にいた子どもから順にジャンプをして降り出すと、本児も右隣の子どもと一緒にジャンプをした。着地したように見えたが、そのまま左側に崩れるように倒れ、左肘を強打したようだった。着地したように見えたが、左側に崩れた時本児の体重が左肘にかかったのかもしれない。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 2.施設敷地内(室外・園庭・校庭等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 6.5歳以上児クラス
      人数 12
      クラス構成
      • 学童 0
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 3歳
    性別
    被害者特記事項 歩行開始年齢が遅く、歩く・走るなどの運動面が気になっていたが、●初めに運動会を経験したことで友だちと一緒に体を動かすことに関心を持ち一緒にやってみようとする姿が見られていた。健診などでは、身体発達についての特記事項はない。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI ころぶ
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 2.なし
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 2
      職員配置 2.基準配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 天窓のコシの高さを利用して、4名の女児が手をつないで登ったり飛び降りたりしていた。
      (ソフト面)改善策 高さのある場所を使っての遊び方と子どもの人数、状況による危険意識をもつ。手をつないだ状態で動作を行うことで、起こりうる事故等についての園内研修を行い、危険意識を職員間で共有する。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 12
      遊具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      遊具安全点検実施頻度 12
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 12~48  
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 子どもの遊びに合わせた援助や補助などを行いながら、状況によっては止めるなど必要な対応不足。
      (ハード面)改善策 遊ぶ場所(屋内・戸外)に応じた援助や補助などの配慮事項をその場の職員と共有する。また、状況によっては職員間で危険に対する声を掛け合い怪我につながる遊び方を把握するとともに意識して見守る。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 3.個人活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 屋上園庭は、雨水などの水はけを確保するため、普段の遊びの中では分からない程度の傾斜がある。その傾斜に身体機能が発達していない状況で対応できなかったことも要因として考えられる。
      (環境面)改善策 遊びの状況を把握し、手をかすなどの援助をすると共に、状況によっては止めることも必要。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]運動遊び等を苦手にしていたが、運動会を経験して体を動かすことを喜ぶようになっていた。友だちと一緒に同じ遊びを強雨有することで満足感を味わえるようになていた。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]  子どもの遊びを近くで見守りながら一緒に遊んでいたが、コシの部分から飛び降りることで起こりうる事故に対する予測ができていなかった。
      他の職員の動き [1.担当者・対象児の動きを見ていた(至近距離にいた)]12名の園児が屋上で遊んでおり、子どもの遊びをそれぞれの場所で見守っていた。 他の保育者2名も対象児の遊びの様子には気づいていたが、近くの保育者の見守りに任せていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 屋上園庭での遊びについて、配慮事項等を職員間で共有できていなかった。運動会を経験した子どもたちが、体を動かすことに興味や関心を持ち進んで挑戦してみようとする意識が高まっていることを意識した上での危険認知度が低かった。
      (人的面)改善策 園内の子どもの遊びを想定した保育者の配慮事項や援助、支援を見直し、計画などに記載し、職員間で共有する。 園内環境を見直し、職員間でどのような危険が潜んでいるのかを具体的に洗い出す。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 子どもたちが安全に遊べるように、危険箇所の把握を徹底し、見守り体制の再確認行っていただきたい。また、遊ぶ際に全体的に注意喚起をお願いしたい。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040119
    データ提供元データ番号 2022_1689
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11