事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 10:48 公園から園に戻る際に、本児は立ち乗りのカート(地面より高さ約77.5cm、車内高さ56cm)に乗っていた。保育者が他児を乗せている際に、カートから出ようと足を掛け、左上半身より地面に落下してしまったため(保育者の補助が間に合わなかった)、その場で状態確認をした。 10:56 帰園し主任及び園長が確認し、すぐに保護者に連絡してお迎えを依頼。 11:10 昼食時間には、バナナを本児自ら右手で持ち喫食したが、その後は午睡中も腕の痛みを訴えていた。 11:40 保護者がお迎えに来たため状況を伝え、総合病院救急にて受診。 14:18 上腕部の肘付近の骨折で多くの神経が通っているため、全身麻酔での手術になったと連絡が入った。         
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 7.小規模保育事業
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 11月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 7.異年齢構成
      人数 7
      クラス構成
      • 0歳児 1
      • 1歳児 6
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 2
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 2
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
    被害者特記事項  ●●市要支援児童認定を受けている。
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 8.その他
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 上腕部の左ひじ付近の骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 2.不定期に実施
      事故予防研修実施頻度 1
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 戸外に出るまでに普段と変わった様子はなかった。日頃からの危機管理が薄れていた可能性がある。
      (ソフト面)改善策 重大事故の対応に関して、保育者全体での確認を定期的に行う。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 240
      遊具安全点検実施有無 2.不定期に実施
      遊具安全点検実施頻度 240
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 240
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 散歩時に使用している立ち乗りで使用するカートについては、使用前に整備確認を行っている。園児の特性を保育者が把握していたが、突発の行動が予測できていなかった。散歩カートから園児が出ようとすることや出てしまうことが想定されていなかった。
      (ハード面)改善策 散歩カートに園児を乗せる際の注意事項を追加し、可能性の想定を出来るようにしていく。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 7.その他
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 3名の保育者を配置していたが、帰園後の動きをスムーズにしようと先に帰園していたことで保育者が2名になり散歩カートに乗せる際に死角が発生した。
      (環境面)改善策 園児が安全にカートに乗車してから戻ることを徹底する。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [3.いつもより活発で活動的であった(理由を記載)]  楽しく遊んでいた様子だったが、帰る声かけに対して納得が出来ていない様で、もっと遊びたいと興奮気味だった。
      担当職員の動き [2.対象児の至近で対象児を見ていた]  なだめながら立ち乗りカートに乗せた後、他に同乗している園児同士がもめ始めたので、間に入っていた。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]  もう一台のカートに園児を乗せていたので、対象児のカートには背を向けていたので見ていない。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 対象児が興奮気味だったにも関わらず、落ち着くまで見守ることが出来ていなかった。保育者が1名先に戻ったことで、一台ずつに保育者が園児を乗せており、カート内のトラブル対応で他が見えておらず、もう一台を受け持っていた保育者も背を向けていたので死角が発生した。
      (人的面)改善策 散歩カートを置く位置や園児を乗せる際、対応の仕方を確認し合い周知する。保育者が先に戻ることがないように役割を明確にする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 園の要因分析にも見られるように、安全にカートに乗せて移動するという点について職員の配慮(人数)、カートの高さなど、より一層の危機管理が必要であった。このことを園内で共有し、改善するとともに再発防止に努めることが重要である。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_040204
    データ提供元データ番号 2022_1774
    初回掲載年月日 令和6年6月10日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11