事故情報詳細

  • 概要

    概要の一覧表
    事故概要・災害発生時の状況 08:30 当該児登園。いつもと変りなし。 10:20 保育者3名、児10名で散歩に出る。保育士2名が、それぞれ2名づつ手をつなぎ、他6名の児をカートに乗車させて、1名の保育者が押していた。(手つなぎ児4名、カート乗車児6名)その後、道中で歩いていた児が歩きたくないと立ち止まってしまったので、カートに乗せようとした。カートに乗っていた児を一人降ろしてから、その歩きたくない児を乗せようとしたが、乗りたくないとぐずってしまったので、保育士1名に対し児3名で再出発した。(この時点で、手つなぎ児5名、カートに乗っている児5名に変更)歩いていた児の1名が突然座り込んで手を離そうとし危ない状況になったため、カートを押していた保育士がその児を呼び入れようとカートを止めてその場から離れてしまう。 10:35 カートを担当していた保育士を追いかけようと当該児がカートに足をかけて身を乗り出し転落する。(身体の左側を下に腕から転落する。)すぐに抱きかかえ、外傷があるか確認。傷は無いが本児から左腕に触れて痛いと訴える。腕を上下させたり、肩を回してみるが痛がる様子はないものの、あきらかに左腕をかばい使いたがらなかった。 10:55 帰園し、看護師が確認する。 11:10 保護者に状況を説明し、了承を得て整形外科に受診。 12:35 診察。レントゲン後、左上腕骨顆上骨折で全治3週間と診断される。シイネ固定と痛み止め(カロナール)が処方される。 13:35 保護者に引き渡し、状況説明する。 【●月●日】 保護者と看護師同伴で再診する。再度レントゲン後、再度シイネ固定(腫れがひいた可能性があるため再度まき直し) 【●月●日】 保護者と再診し、骨折をしたところもくっついている。今週中にはシイネも外れる(母親から報告あり) 【●月●日】 保護者と再診する。シイネ固定外れる。 【●月●日】 シイネ固定無しで登園。保護者より特に気を付けることはない。来週受診予定。活動の制限はないということではあるが、着脱時など時折痛がる様子あり。配慮し十分に留意して対応していく。 【●月●日】 保護者と受診。再度レントゲン撮影を行い、特に問題は無し。整形外科の受診は終了となるが、左手が固定されていたことで使いたがらない様子だったため、同病院にてリハビリを行う予定。(週1回、初回は保護者が対応、次回からは保育園が通院させる。) 【●月●日】 以降、体調不良のためリハビリの受診ができなかった。 【●月●日】 左手を自然に使う様子あり。保護者から、リハビリはせず、様子をみていきたいとの意向。この日の確認を以て通院終了。 【●月現在】 左腕を痛がることもなく日常生活に支障もない様子。その後もリハビリや病院受診もしていない。
    認可・認可外 1.認可
    施設・事業所種別 6.認可保育所
    • 発生日時場所

      発生日時場所の一覧表
      事故発生年月日 10月
      発生時間帯 2.午前中
      発生場所 3.施設敷地外(園外保育先・公園等)
  • 発生時の施設・事業体制

    • 発生時の体制

      発生時の体制の一覧表
      クラス 2.1歳児クラス
      人数 10
      クラス構成
    • 教育・保育等従事者

      教育・保育等従事者の一覧表
      教育・保育等従事者の人数 3
      うち、保育教諭・幼稚園教諭・ 保育士・放課後児童支援員等の 人数 3
  • 事故にあった子供の状況

    事故にあった子供の状況の一覧表
    年齢・年代 2歳
    性別
  • 事故状況

    • 発生時の状況

      • AI マークの情報は、AIにより設定された値を示しています。
      発生時の状況の一覧表
      事故種別 AI 落ちる
      発生時の状況 1.屋外活動中
    • 事故の転帰

      事故の転帰の一覧表
      事故の転帰 1.負傷
      重傷度 負傷
      負傷・傷害内容 2.骨折
      負傷・傷害部位 4.上肢(腕・手・手指)
      診断名 左上腕骨顆上骨折
  • 事故発生の要因

    • 事故誘因

      事故誘因の一覧表
      事故誘因 1.遊具等からの転落・落下
  • 事故発生の要因分析

    • ソフト面

      ソフト面の一覧表
      マニュアル有無 1.あり
      事故予防研修実施有無 1.定期的に実施
      事故予防研修実施頻度 実施頻度(12)回/年
      職員配置 1.基準以上配置
      (ソフト面)その他要因・分析、特記事項 保育者間の声の掛け合いや、カートから離れないなどルール化されていたが、徹底できていなかった
      (ソフト面)改善策 今回の事故振り返りをスタッフ間で共有するとともに、改めてルールの徹底を行う。カートに子どもが乗ったら必ず大人が一人つく、目を離さない。
    • ハード面

      ハード面の一覧表
      施設安全点検実施有無 1.定期的に実施
      施設安全点検実施頻度 実施頻度(随時)回/年
      遊具安全点検実施有無 3.未実施
      遊具安全点検実施頻度 実施頻度(0)回/年
      玩具安全点検実施有無 1.定期的に実施
      玩具安全点検実施頻度 実施頻度(毎)回/年
      (ハード面)その他要因・分析、特記事項 1歳児がカートに乗ると胸の位置にカートの持ち手が(ふち)があり、足を上げると足が届く高さ。
      (ハード面)改善策 カートの高さは変えられない為、使用する際は十分に目を離さない。
    • 環境面

      環境面の一覧表
      教育・保育・育成支援の状況 1.集団活動中・見守りあり
      (環境面)その他要因・分析、特記事項 こだわりが強い年齢であり、カートに乗る乗らない、歩く歩かない等、散歩の道中でこだわりが始まると、危険がある中でその場で立ち止まり対応する必要がある。
      (環境面)改善策 カートに子どもが乗っている時は、必ず保育者は離れず見守ることを徹底する。手つなぎで歩く際は、保育者1人に対し子どもは2名(成長発達に合わせて人数を調整する)カートを複数台使用する際は、1人は見守り、子どもの急な変化に対応できるようにする。
    • 人的面

      人的面の一覧表
      対象児の動き [1.いつもどおりの様子であった]●月入園でまだ落ち着かない様子あり。待つことや思いが通らない時は激しく泣くことが増えている。以前からカートから一人で降りようと足を掛ける姿が時折見られていた。
      担当職員の動き [3.対象児から離れたところで対象児を見ていた]散歩中に歩きたくない等のこだわりを見せる姿が激しくなり、嫌々の姿を見せる子に目がいきがちであった。保育者が複数いたこともあり、声を掛けずにカートから離れてしまった。
      他の職員の動き [2.担当者・対象児の動きを見ていなかった]歩くことを嫌がり、急に手を離してしまった他児の対応。気持ちの切り替えの為に話をしていた。別の職員は、他児と手を繋いで待っていた。
      (人的面)その他要因・分析、特記事項 保育者間の声掛けが足りなかった。カートから保育者が離れてしまった。
      (人的面)改善策 保育者間で具体的な声の掛け合いをする。「離れるのでこちらを見てください」等保育者1人はサポート要因として危険があるときに対応が取れるようにする。
    • 自治体コメント

      自治体コメントの一覧表
      事故発生の要因分析に係る自治体コメント 下記のとおり、施設に助言をおこなう ○職員の安全意識に対して事故マニュアルの周知を徹底し、保育にあたる。 〇職員の役割分担の明確化を図る。 ○日常の保育の中で、職員間の声の掛け合いを行い安全意識を高める。 〇発達年齢に合わせた保育用品を使用する。 〇職員は、児一人一人の発達状況の情報の共有化を図り、安全な保育を実施する。
  • 保有機関情報

    保有機関情報の一覧表
    保有機関 こども家庭庁
    データベース 教育・保育施設等における事故情報データベース
    事故ID CSD002_038035
    データ提供元データ番号 2021_1342
    初回掲載年月日 令和6年3月4日
    登録年月日 2026年03月03日
  • 類似

    類似の一覧表
  • その他

    その他の一覧表
    取得年月日 2025/03/11